タダラフィル

🧠 全体像：タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） はシルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）と同じPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） で、機序も硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） との絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）もそのまま共有する。違いを生んでいる最大の要因は薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） ——半減期がシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） （約4時間）の数倍長いこと（健康人で約15〜17.5時間、PAH患者では約35時間）。この長さのおかげで1日1回の定時内服が成り立ち、その用法で前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） に伴う排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）というシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） にはない適応と、PAHでの1日1回投与を持つ。⚠️ 同じ成分でも、日本では勃起不全 erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起不全） （シアリス）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） （ザルティア）・PAH（アドシルカ）が別の製品で、用法も禁忌も製品ごとに違う。

シルデナフィルとの違い

タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） の数値は日米の添付文書とEUの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） による¹²³⁴。

⭐ 半減期の長さが「1日1回の定時内服」を可能にした。 前立腺・膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） の平滑筋も同じNO-cGMP経路で弛緩するため、少量を毎日飲み続けることで排尿症状 voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms） voiding symptoms（排尿症状） を持続的に和らげる。前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の効能はこの1日1回5 mgの用法で承認されている。米国では、勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） と前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） を併せ持つ場合がそのまま効能になっていて、同じ1日1回5 mgで両方を治療できる¹。

適応・用法

適応は勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）に伴う排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）・肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH) 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症） （PAH）の3つ。日本ではそれぞれ別の製品として承認されている。

EUのシアリスも、週2回以上の使用が見込まれる勃起不全 erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起不全） の患者には、患者の選択と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の判断で1日1回5 mg（忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） により2.5 mgへ減量可）の定時内服を認め、続けるかどうかを定期的に見直すとしている。米国とは開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） の書き方が逆である⁴。

⚠️ 腎機能・肝機能・併用薬で用量が変わる。 日本のシアリスは中等度〜重度の腎障害で5 mgから開始し、重度では5 mgを超えない。軽度〜中等度の肝障害では10 mgを超えない³。ザルティアは中等度の腎障害で2.5 mgからの開始を考慮する⁵。アドシルカは軽度〜中等度の腎障害・肝障害で1日1回20 mgとし、重度の腎障害・肝障害には禁忌である⁶。

高地肺水腫high-altitude pulmonary edema 高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema）high-altitude pulmonary edema（高地肺水腫） （適応外）：Wilderness Medical Societyの2024年ガイドライン要約は、ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） を使えない既往者の予防にタダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） 10 mgを12時間ごと、治療では下山 descent下山（descent） descent（下山）・補助酸素supplemental oxygen補助酸素（supplemental oxygen）supplemental oxygen（補助酸素）・携帯高圧療法・ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） のいずれも使えないときの代替としている。ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） との併用に意義は無い⁷。機序と使い分けは高地肺水腫high-altitude pulmonary edema高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema）high-altitude pulmonary edema（高地肺水腫）、薬剤側はニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を参照。

💡 PAHの初期治療での位置づけ。 2022年のESC/ERSガイドラインは、心肺合併症の無い特発性・遺伝性・薬剤性PAHでは、初期からエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） とPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） を併用することを推奨している。最も強い推奨（クラスI）が付いているのはアンブリセンタンambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン）＋タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） とマシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン）＋タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） で、それ以外のエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） とPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の組み合わせはクラスIIa（考慮すべき）である。マシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）・セレキシパグselexipagセレキシパグ（selexipag）selexipag（セレキシパグ）の3剤で始めることはクラスIIIで推奨されない⁸。

禁忌・注意・副作用

⚠️ 硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） （ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）・硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド）・イソソルビドモノニトラートisosorbide mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbide mononitrate）isosorbide mononitrate（イソソルビドモノニトラート）・亜硝酸アミルamyl nitrite亜硝酸アミル（amyl nitrite）amyl nitrite（亜硝酸アミル）・ニコランジル・モルシドミンmolsidomineモルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン）など）と、リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）などの可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬 soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator） soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） との併用は、日米のすべての製品で禁忌。 機序はシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） と同じで、cGMPが二重に増えて過度の血圧低下を招く。日本の電子添文は3製品とも硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） の併用を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄にも掲げる。ただしアドシルカは、PAH治療で一酸化窒素 nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素） 吸入療法 inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy） inhalation therapy（吸入療法） との併用が必要な場合に限り、専門施設で慎重に投与するとしている⁶。💡 半減期が長いので、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） を使えるまでの間隔も長い。 米国の添付文書は、生命を脅かす状況で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） が必要になっても、最終服用から少なくとも48時間あけることを求めている¹²。

硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）・過敏症以外の禁忌は、日本の製品ごとに違う。

米国の添付文書の禁忌は、有機硝酸薬organic nitrates有機硝酸薬（organic nitrates）organic nitrates（有機硝酸薬）・グアニル酸シクラーゼ刺激薬guanylate cyclase stimulatorグアニル酸シクラーゼ刺激薬（guanylate cyclase stimulator）guanylate cyclase stimulator（グアニル酸シクラーゼ刺激薬）・重篤な過敏症の3項目だけで、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の状態は警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の側で扱っている¹²。日本のシアリスとザルティアは、死亡例を含む心筋梗塞などの重篤な心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） 有害事象が報告されているとして、投与前に心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） 障害の有無を確かめるよう警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している³⁵。

相互作用

• ⚠️ α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）：どちらも血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） なので血圧低下が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に強まる。前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の患者はα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） （タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）・ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）など）を既に飲んでいることが多い。日本のザルティアは、ドキサゾシンdoxazosin ドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン） 併用で立位血圧が最大9.81/5.33 mmHg下がり、失神を伴う血圧低下の報告もあるとして、有益性が危険性を上回る場合にのみ慎重に投与するとしている。国内では他の前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） 治療薬と併用したときの効果は確認されていない⁵。米国の添付文書は、前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の治療としてα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） と併用することを推奨していない。勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） の治療では、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） で状態が安定していることを確かめてから最低用量で始める¹
• CYP3A4阻害薬：タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） は主にCYP3A4で代謝される。ケトコナゾールketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール） でAUCが312%、リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） で124%増えた⁶。日本のシアリスは強い阻害薬 strong inhibitor 強い阻害薬（strong inhibitor） strong inhibitor（強い阻害薬） の併用時に5 mgから始めて10 mgを超えないとし³、米国のシアリスは頓用なら10 mgを72時間に1回まで、定時内服なら2.5 mgまでとしている¹。PAH用のアドシルカでは、日本で強い阻害薬 strong inhibitor 強い阻害薬（strong inhibitor） strong inhibitor（強い阻害薬） （イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） 含有製剤・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） など）が禁忌である⁶。米国ではケトコナゾール ketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール）・イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） など強いCYP3A阻害薬との併用を避ける一方、リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） は用量を調整して併用する（1週間以上リトナビル ritonavir リトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル） を飲んでいる患者では20 mgで始め、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見て40 mgへ）²
• CYP3A4誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）：リファンピシンでAUCが88%下がる。PAHでよく併用するボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）でも41.5%下がる⁶

副作用

• 頻度の高いもの：頭痛・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・筋痛・顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・鼻閉。PAHで40 mgを使った試験では、頭痛42%・筋痛14%・顔面紅潮facial flushing 顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮） 13%だった²
• 背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・筋痛：服用12〜24時間後に腰・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・大腿などに両側性に出て、通常48時間以内に消える¹。💡 タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） は骨格筋にもあるPDE11を治療濃度で阻害するため、これが原因ではないかと考えられてきた。ただし米国の添付文書は、ヒトでのPDE11阻害の生理的役割と臨床的な帰結は定まっていないとしている¹
• ⚠️ すぐ受診させる症状：4時間以上続く勃起、急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） （非動脈炎性前部虚血性視神経症nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)非動脈炎性前部虚血性視神経症（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)）nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)（非動脈炎性前部虚血性視神経症）の可能性）、急な聴力低下 hearing reduction聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下）。日本の電子添文は、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の投与から半減期の5倍の期間内（タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） では約4日以内）に、この視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） のリスクが約2倍になったという自己対照研究 controlled studies 対照研究（controlled studies） controlled studies（対照研究） を記載している³
• 肺静脈閉塞性疾患pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)肺静脈閉塞性疾患（pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)）pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)（肺静脈閉塞性疾患）：肺血管拡張薬 pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator） pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） で心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の状態が著しく悪化するおそれがあり、日本のアドシルカは投与しないことが望ましいとしている⁶

まとめ

• PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）。機序と、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） との併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） はシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） と共通。米国では最終服用から硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） まで少なくとも48時間あける。
• 最大の違いは半減期の長さ（健康人で約15〜17.5時間、PAH患者で約35時間）。食事の影響を受けず、1日1回の定時内服が成り立つ。
• 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） に伴う排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） （1日1回5 mg）という、シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） にはない承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） を持つ。PAHは1日1回40 mg。
• 勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） の1日1回の定時内服は米国・EUでは認められているが、日本のシアリスは頓用だけ。
• 日本では勃起不全 erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起不全）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・PAHで製品が別（シアリス・ザルティア・アドシルカ）で、禁忌も製品ごとに違う。
• 背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・筋痛が目立つ。PDE11阻害との関係が考えられてきたが、臨床的な意義は確立していない。
• α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） との併用で血圧低下が強まる。米国は前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の治療としての併用を推奨しない。強いCYP3A4阻害薬では減量か回避（アドシルカは日本で禁忌）。
• PAHの初期併用療法 initial combination therapy 初期併用療法（initial combination therapy） initial combination therapy（初期併用療法） では、アンブリセンタンambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン） またはマシテンタン macitentan マシテンタン（macitentan） macitentan（マシテンタン） との組み合わせがESC/ERS 2022でクラスI。