モルシドミン

🧠 全体像：モルシドミン molsidomine モルシドミン（molsidomine） molsidomine（モルシドミン） は狭心症予防薬として硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と同じ土俵（NO供与→前負荷↓）で使われるが、化学構造も代謝経路も硝酸エステル nitrate ester 硝酸エステル（nitrate ester） nitrate ester（硝酸エステル） とは別物である。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） が酵素を介さず自然にNOを放出するため、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の弱点である耐性が生じにくい——この一点が、同じ効能書きの中でモルシドミン molsidomine モルシドミン（molsidomine） molsidomine（モルシドミン） だけを覚える理由になる。

薬効群の中での位置づけ

💡 硝酸エステルnitrate ester 硝酸エステル（nitrate ester）nitrate ester（硝酸エステル） （ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）・イソソルビド系）はミトコンドリアALDH2 mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2) ミトコンドリアALDH2（mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)） mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)（ミトコンドリアALDH2） という単一の酵素に代謝を依存するため、酵素の枯渇・脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） がそのまま耐性として現れる。 モルシドミンmolsidomine モルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） SIN-1は化学的に不安定でALDH2を介さず自然にNOを放出するため、この経路の耐性機構が働きにくい。ただし血行動態への作用自体（静脈拡張venodilation 静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張） →前負荷↓）は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と同じであり、禁忌・急性期の使い方も共通する。

機序

NOがsGCを活性化しcGMP↑→ミオシン軽鎖脱リン酸化 myosin light chain dephosphorylation ミオシン軽鎖脱リン酸化（myosin light chain dephosphorylation） myosin light chain dephosphorylation（ミオシン軽鎖脱リン酸化） を介して血管平滑筋 vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle） vascular smooth muscle（血管平滑筋） （主に静脈系の容量血管 capacitance vessel容量血管（capacitance vessel） capacitance vessel（容量血管））を弛緩させ、前負荷を下げて心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） を減らす。冠動脈にも軽度の拡張作用がある。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） との違いはNOを生む「入口」（酵素的活性化 vs 自然分解）だけで、下流のcGMP経路は共通である。

適応

慢性安定冠症候群（狭心症）の発作予防 prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防）。急性発作を止める速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） は乏しく、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）の代わりにはならない。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） を長期使用していて耐性・効果減弱が問題になった患者や、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の頭痛が強く継続が難しい患者で代替として検討される。

用法・用量

経口、1日2〜3回に分けて投与する（製剤により1日1回の徐放 sustained-release (extended-release) 徐放（sustained-release (extended-release)） sustained-release (extended-release)（徐放） 剤もある）。実際の用量は症状の程度・併用薬で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（ドイツの Fachinformation）：急性循環不全（ショック・循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱））、重度の低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg未満）、成分への過敏症、授乳婦lactating women授乳婦（lactating women）lactating women（授乳婦）¹²。現行（2023年10月）の版も同じ区分で、慎重投与と禁忌の構成は2014年版から変わっていない²。日本・英国の添付文書は取得できておらず、ここで述べる禁忌はドイツの文書に限る
• ⚠️ 慎重投与：閉塞性肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）、大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）・僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） などは、前負荷低下で症状増悪・失神のおそれがあるため、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の英国SmPCのような禁忌ではなく同文書では慎重投与に置かれる。低血圧のおそれが高い患者は慎重に観察し用量を調整する¹
• ⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）との併用は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）。 NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） である以上、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） と同じ理由で重篤な低血圧を招く（ドイツのFachinformation 4.3にシルデナフィル sildenafilシルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル）・バルデナフィルvardenafilバルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル）・タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） が併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） として挙がる）¹。2023年版はさらに、あらゆる形態のNO供与体 nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor） nitric oxide donor（NO供与体） （硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） を含む）およびリオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）などの可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬 soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator） soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） との併用も禁忌とする²

副作用

まとめ

• NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） だが硝酸エステル nitrate ester 硝酸エステル（nitrate ester） nitrate ester（硝酸エステル） ではなく、プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） が活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） SIN-1へ変換され非酵素的non-enzymatic 非酵素的（non-enzymatic）non-enzymatic（非酵素的） にNOを遊離する点が硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） との違い。
• この代謝経路の違いにより耐性が生じにくい——硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） との唯一かつ最大の鑑別点。
• 下流のcGMP経路・血行動態への作用（前負荷↓）・PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） 併用の禁忌は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と共通（閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症）・大動脈弁狭窄症aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） は、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の英国SmPCでは禁忌だがモルシドミン molsidomine モルシドミン（molsidomine） molsidomine（モルシドミン） のドイツ文書では慎重投与）。
• 急性発作には無効に近く、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）の代わりにはならない。慢性期の予防薬として、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の耐性が問題になる例の代替に位置づけられる。