イソソルビドモノニトラート

🧠 全体像：イソソルビドモノニトラート isosorbide mononitrate イソソルビドモノニトラート（isosorbide mononitrate） isosorbide mononitrate（イソソルビドモノニトラート） は、硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） （二硝酸体dinitrate二硝酸体（dinitrate）dinitrate（二硝酸体））が肝臓で代謝されてできる活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） そのものを薬として使う発想の薬である。だからこそ肝初回通過効果hepatic first-pass effect 肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果） を受けず経口バイオアベイラビリティ oral bioavailability 経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability） oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） が高く、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）より長い半減期を持つ。この「経口で確実に効く・長く効く」性質が、急性発作用ではなく慢性期の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） 薬という役割を決めている。

薬効群の中での位置づけ

硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） 3剤はいずれもNO供与体 nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor） nitric oxide donor（NO供与体） だが、血中にとどまる時間の長さで役割が分かれる。

💡 硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） （二硝酸体dinitrate二硝酸体（dinitrate）dinitrate（二硝酸体））は肝臓で脱ニトロ化 denitration 脱ニトロ化（denitration） denitration（脱ニトロ化） されモノニトラート（一硝酸体mononitrate一硝酸体（mononitrate）mononitrate（一硝酸体）、活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物））になって初めて長く効く。最初からモノニトラート自体を投与すれば、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） の大きい肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） のばらつきを経ずに済み、血中濃度が予測しやすくなる——これがモノニトラート製剤が開発された理由である。

機序

NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） としての基本機序 core mechanism 基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序） はニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）と共通で、NO→可溶性グアニル酸シクラーゼ soluble guanylyl cyclase 可溶性グアニル酸シクラーゼ（soluble guanylyl cyclase） soluble guanylyl cyclase（可溶性グアニル酸シクラーゼ） 活性化→cGMP↑→ミオシン軽鎖脱リン酸化 myosin light chain dephosphorylation ミオシン軽鎖脱リン酸化（myosin light chain dephosphorylation） myosin light chain dephosphorylation（ミオシン軽鎖脱リン酸化） を介して血管平滑筋 vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle） vascular smooth muscle（血管平滑筋） （主に静脈系）を弛緩させ、前負荷を下げて心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） を減らす。

⚠️ 同じ硝酸エステル nitrate ester 硝酸エステル（nitrate ester） nitrate ester（硝酸エステル） 構造を持つため耐性（tolerance）は生じる。 慢性内服で漫然と血中濃度を維持すると数日で効果が減弱するため、1日2回投与でも朝・昼の非対称な間隔（例：7時・15時）にして夜間に自然な休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を作るか、1日1回の徐放製剤を使うことで血中濃度の谷間 nitrate-free interval 谷間（nitrate-free interval） nitrate-free interval（谷間） を確保する。

薬物動態

適応

急性発作そのものを止める効果は乏しく、その役割はニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）が担う。

用法・用量

経口で1日1〜2回。速放製剤は耐性を避けるため朝・昼など非対称な間隔で投与し、夜間に自然な休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を作る。徐放製剤は1日1回朝投与が基本。実際の用量は症状の程度・併用薬・血圧で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（英国SmPC）：大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）・僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）、閉塞性肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）（前負荷低下により固定された心拍出量が保てず失神・低血圧を招きうる）。英国SmPCは重症度を限定せずに「弁狭窄」と記載する¹。一方、日本のアイトロール錠の電子添文では、禁忌は重篤な低血圧・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）、高度な貧血、硝酸nitric acid硝酸（nitric acid）nitric acid（硝酸）・亜硝酸エステルnitrite ester 亜硝酸エステル（nitrite ester）nitrite ester（亜硝酸エステル） 系薬剤への過敏症の既往、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・グアニル酸シクラーゼ刺激薬guanylate cyclase stimulator グアニル酸シクラーゼ刺激薬（guanylate cyclase stimulator）guanylate cyclase stimulator（グアニル酸シクラーゼ刺激薬） の投与中であり、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症） は禁忌に含まれず、肥大型閉塞性心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 肥大型閉塞性心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（肥大型閉塞性心筋症） は慎重投与（9.1）に置かれる²。同じ薬でも国で扱いが異なる
• ⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）との併用は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）。 cGMP経路の別段階を重ねて強め、重篤な低血圧を招く（日本の電子添文もPDE5阻害薬 PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・グアニル酸シクラーゼ刺激薬guanylate cyclase stimulator グアニル酸シクラーゼ刺激薬（guanylate cyclase stimulator）guanylate cyclase stimulator（グアニル酸シクラーゼ刺激薬） の投与中を禁忌とする²）
• ⭐ 耐性を避けるための休薬時間 nitrate-free interval休薬時間（nitrate-free interval） nitrate-free interval（休薬時間）は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） 全体で共通の高頻度ポイント

副作用

まとめ

• 硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） そのものを製剤化した薬。肝初回通過を受けず経口バイオアベイラビリティ oral bioavailability 経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability） oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） が高い。
• 半減期約4〜5時間とニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）より長く、慢性期の発作予防 prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防）に用いる。急性発作にはニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） を使う。
• 機序はNO→cGMP↑を介する静脈拡張 venodilation 静脈拡張（venodilation） venodilation（静脈拡張） で前負荷を下げる点で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） に共通。
• 慢性内服では耐性が生じるため、非対称投与や徐放製剤で休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を確保する。
• PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） との併用は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）。大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）・閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） は英国SmPCでは禁忌だが、日本の電子添文では禁忌になく、肥大型閉塞性心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 肥大型閉塞性心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（肥大型閉塞性心筋症） は慎重投与。
• 頭痛が最も多い副作用。