慢性冠症候群（安定狭心症）

🧠 全体像：慢性冠症候群CCS慢性冠症候群（CCS）CCS（慢性冠症候群）は、急性冠症候群ACS急性冠症候群（ACS）ACS（急性冠症候群）と対をなす虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）のもう一方の極で、「症状の特徴」「冠動脈疾患CAD冠動脈疾患（CAD）CAD（冠動脈疾患）の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）」「心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）または冠動脈病変の証明」を組み合わせて評価する。診療の骨格は常に同じ2つの柱——症状緩和と心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）予防——であり、ISCHEMIA試験以降は「安定していれば血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を急がず、まず至適薬物治療optimal medical therapy至適薬物治療（optimal medical therapy）optimal medical therapy（至適薬物治療）（OMT）」という原則がいっそう明確になった。

概要・病態

• CCSはかつて「安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）」と呼ばれていた病態を含む概念で、無症候性CADから安定労作性狭心症stable effort angina安定労作性狭心症（stable effort angina）stable effort angina（安定労作性狭心症）、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）後の安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）、駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）低下例まで、急性血栓イベントのない虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の連続体を指す。
• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）という視点では、CCSはACSと対極にある——冠動脈アテロームatheromaアテローム（atheroma）atheroma（アテローム）硬化による固定性狭窄fixed stenosis固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄）が需要供給不均衡supply-demand mismatch需要供給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需要供給不均衡）を来す病態が中心だが、プラーク不安定化が起きればいつでもACSへ移行しうる（急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を参照）。
• 狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）の機序は一様ではなく、①固定狭窄による労作時虚血、②冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）（血管攣縮性狭心症vasospastic angina血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症））、③微小血管機能障害（微小血管性狭心症microvascular angina微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症））に大別される。閉塞性CADを認めないANOCA/INOCA（angina/ischemia with non-obstructive coronary arteries）は女性に多く、②③の機序を含む。

臨床像・分類

• 典型的な狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）は、胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）が労作や精神的ストレスで誘発され、安静または短時間作用型硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）で軽快するという3要素で特徴づけられる。左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）・肩・頸部・顎・心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）への放散、呼吸困難・発汗・悪心を伴うことがある。高齢者・女性・糖尿病患者では非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）や無痛性虚血もある。
• 重症度はカナダ心血管学会CCSカナダ心血管学会（CCS）CCS（カナダ心血管学会）分類で表現する。

• 病態別の特徴を区別すると評価の方向性が定まる。

⚠️ 新規発症、安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪傾向、持続痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難・循環不安定を伴う胸痛は、CCSとして扱わず直ちにACSを疑って評価する。

診断

flowchart TD
    A["胸痛でCCSを疑う"] --> B["バイタル・12誘導ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>でACSを除外"]
    B --> C["貧血・甲状腺機能亢進・頻脈・高血圧・AS など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supply-demand mismatch'>需給不均衡</span>の原因を確認"]
    C --> D["年齢・性別・症状・危険因子から危険因子補正後の臨床的可能性を推定"]
    D --> E{"臨床的可能性が非常に低い"}
    E -->|"はい"| F["追加検査を省略し他の原因を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary CT angiography'>冠動脈CT血管造影</span>または負荷画像を選択"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>・治療抵抗性症状では侵襲的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]

1. まずバイタル、12誘導ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）でACSを除外する。
2. 貧血、甲状腺機能亢進、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、重症高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）など、需要供給不均衡supply-demand mismatch需要供給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需要供給不均衡）を来す心臓外・心臓内要因を確認する。
3. 年齢、性別、症状の性質、危険因子、既知の動脈硬化から閉塞性CADの臨床的可能性を見積もる。危険因子を組み込んだ評価モデルにより、従来の年齢・性別・症状だけの表よりも多くの患者が「臨床的可能性が非常に低い（目安5%以下）」に分類され、これらでは追加の画像検査を省略できる。
4. 臨床的可能性が低〜中等度以上であれば、冠動脈CT血管造影coronary CT angiography冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影）（CCTA）または負荷画像検査（負荷心エコーstress echocardiography負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー）、心筋灌流イメージングmyocardial perfusion imaging心筋灌流イメージング（myocardial perfusion imaging）myocardial perfusion imaging（心筋灌流イメージング）、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）など）を、石灰化の程度、腎機能、運動能力、施設の経験に応じて選ぶ。CCTAは非閉塞性CADの検出と除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）に優れ、負荷画像は症状と虚血の対応づけに強みがある。
5. 運動負荷心電図exercise stress ECG運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）は運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）と症状評価には有用だが、閉塞性CAD診断の精度は負荷画像やCCTAに劣り、単独で全例の第一選択とはしない。
6. 高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物治療抵抗性の症状、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）などでは侵襲的冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を検討する——造影は症状の重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）だけで自動的に決めるものではない。
7. 血管攣縮性狭心症vasospastic angina血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症）は発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）ECGまたはホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）で一過性ST変化を捉え、臨床リスクに応じ冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）で閉塞性CADを除外したうえで、必要なら専門施設で誘発試験を検討する。微小血管性狭心症microvascular angina微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症）は冠血流予備能coronary flow reserve冠血流予備能（coronary flow reserve）coronary flow reserve（冠血流予備能）・微小循環抵抗index of microcirculatory resistance微小循環抵抗（index of microcirculatory resistance）index of microcirculatory resistance（微小循環抵抗）など機能的指標で評価する。

治療

心血管イベント予防

• 禁煙、運動、体重管理、血圧・血糖の管理という生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）是正がすべての土台になる。
• 高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）（アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）など）を基本としたLDLコレステロール低下療法。
• 確立した動脈硬化性CADでは低用量アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）などの抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法を検討するが、出血リスクと併存する抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を踏まえて個別化する。
• ACE阻害薬／ARB（ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）、ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）など）は高血圧、心不全、糖尿病、腎疾患などの併存に応じて用いる。

抗狭心症治療

• 単剤で十分な症状緩和が得られないことが多く、複数の抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）を機序に応じて組み合わせる個別化アプローチが現在の基本方針で、「β遮断薬またはCa拮抗薬を必ず先に」という一律の段階的な手順を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に適用しない。

血行再建

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optimal medical therapy'>至適薬物治療</span>を実施"] --> B{"症状が生活を制限する程度で残存"}
    B -->|"いいえ"| C["薬物治療・危険因子管理を継続"]
    B -->|"はい"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>・近位LAD病変、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive ischemia'>広範虚血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular dysfunction'>左室機能低下</span>など高リスク解剖"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>でPCIまたはCABGを検討"]
    D -->|"なし"| F["症状緩和目的のPCIを個別に検討"]

• LVEFが保たれ、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）や近位左前下行枝LAD (anterior interventricular)前下行枝（LAD (anterior interventricular)）LAD (anterior interventricular)（前下行枝）に高度病変を伴わないCCS患者では、血行再建PCI血行再建（PCI）PCI（血行再建）が至適薬物治療optimal medical therapy至適薬物治療（optimal medical therapy）optimal medical therapy（至適薬物治療）単独に比べて生命予後を改善するという明確な根拠はない（ISCHEMIA試験）。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は主に難治性症状の緩和、高リスク解剖、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）などを理由に検討する。
• 冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病の有無、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の希望を統合してPCIとCABGを選択する。糖尿病を伴う複雑多枝病変complex multivessel disease複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変）ではCABGが優先されやすい。

ACSへの移行を疑うサイン

• 症状パターンの変化（頻度・強度の増悪、安静時発現、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）の延長）は、CCSからACSへの移行を示唆する重要な警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。このような変化があれば、外来管理を継続せず急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）の評価経路（緊急ECG、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン））へ切り替える。

まとめ

• CCSはACSと対をなす虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の安定側で、症状の特徴・事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）・虚血または病変の証明を組み合わせて評価する。
• CCS分類で重症度を、危険因子補正後の臨床的可能性で追加検査の要否を判断し、CCTAまたは負荷画像を個別に選ぶ。
• 治療は禁煙・脂質・血圧・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）によるイベント予防と、複数の抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）を組み合わせる症状緩和を並行して行う。
• 血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は生命予後改善が目的ではなく、難治性症状や高リスク解剖への対応として個別に検討する。
• 症状パターンが変化すればACSへの移行を疑い、評価経路を切り替える。