慢性冠症候群（安定狭心症）

🧠 全体像：慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （CCS）は、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） （ACS）と対をなす虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） のもう一方の極で、「症状の特徴」「冠動脈疾患（CAD）の事前確率 pretest probability事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）」「心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） または冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） の証明」を組み合わせて評価する。診療の骨格は常に同じ2つの柱——症状緩和と心血管イベント予防——であり、ISCHEMIA試験以降は「安定していれば血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を急がず、まず至適薬物治療 optimal medical therapy 至適薬物治療（optimal medical therapy） optimal medical therapy（至適薬物治療） （OMT）」という原則がいっそう明確になった。

概要・病態

• CCSはかつて「安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）」と呼ばれていた病態を含む概念で、無症候性CADから安定労作性狭心症 stable effort angina安定労作性狭心症（stable effort angina） stable effort angina（安定労作性狭心症）、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 後の安定期 stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期）、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） 低下例まで、急性血栓イベントのない虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の連続体を指す。
• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） という視点では、CCSはACSと対極にある——冠動脈アテローム硬化 atherosclerosis アテローム硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム硬化） による固定性狭窄fixed stenosis固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄）が需要供給不均衡 supply-demand mismatch 需要供給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需要供給不均衡） を来す病態が中心だが、プラーク不安定化が起きればいつでもACSへ移行しうる（急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）を参照）。
• 狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） の機序は一様ではなく、①固定狭窄による労作時虚血、②冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） （血管攣縮性狭心症vasospastic angina血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症））、③微小血管機能障害（微小血管性狭心症microvascular angina微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症））に大別される。閉塞性CADを認めないANOCA/INOCA（angina/ischemia with non-obstructive coronary arteries）は女性に多く、②③の機序を含む。

臨床像・分類

• 胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の圧迫感・絞扼感constricting sensation 絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感） が労作や精神的ストレスで誘発され、安静または短時間作用型硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） で軽快するという3つの特徴がそろえば、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） による虚血を強く示唆する。ただし現代の研究では、CCSが疑われる患者のうち古典的な誘発・軽快因子を伴う狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） を訴えるのは10〜25%にとどまり、57〜78%は狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） らしさの乏しい症状、10〜15%は労作時の呼吸困難を訴える。微小血管障害microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害） や冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） による虚血ではそろうことがまれである。このため「典型的・非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）」という用語ではなく、症状を具体的に記述する¹。左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）・肩・頸部・顎・心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） への放散、呼吸困難・発汗・悪心を伴うことがある。
• 以前は女性に非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な症状が多いとされたが、最近のデータでは狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） の頻度に男女差はなく、性状がやや異なる程度である。自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を伴う糖尿病患者や活動量の少ない高齢者では、高度の閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） があっても狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） を欠くことがある¹。
• 重症度はカナダ心血管学会Canadian Cardiovascular Society カナダ心血管学会（Canadian Cardiovascular Society）Canadian Cardiovascular Society（カナダ心血管学会） （CCS）分類で表現する。

• 病態別の特徴を区別すると評価の方向性が定まる。

⚠️ 新規発症、安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪傾向、持続痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難・循環不安定を伴う胸痛は、CCSとして扱わず直ちにACSを疑って評価する。

診断

flowchart TD
    A["胸痛でCCSを疑う"] --> B["バイタル・12誘導ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>でACSを除外"]
    B --> C["貧血・甲状腺機能亢進・頻脈・高血圧・AS など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supply-demand mismatch'>需給不均衡</span>の原因を確認"]
    C --> D["年齢・性別・症状・危険因子から危険因子補正後の臨床的可能性を推定"]
    D --> E{"臨床的可能性が非常に低い"}
    E -->|"はい"| F["追加検査を省略し他の原因を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary CT angiography'>冠動脈CT血管造影</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress imaging'>負荷画像</span>を選択"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>・治療抵抗性症状では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive coronary angiography'>侵襲的冠動脈造影</span>"]

1. まずバイタル、12誘導ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） でACSを除外する。
2. 貧血、甲状腺機能亢進、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、重症高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） など、需要供給不均衡supply-demand mismatch 需要供給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需要供給不均衡） を来す心臓外・心臓内要因を確認する。
3. 年齢、性別、症状の性質、危険因子、既知の動脈硬化から閉塞性CADの臨床的可能性を見積もる。危険因子を組み込んだ評価モデルにより、従来の年齢・性別・症状だけの表よりも多くの患者が「臨床的可能性が非常に低い（目安5%以下）」に分類され、これらでは追加の画像検査を省略できる。
4. 臨床的可能性が低〜中等度以上であれば、冠動脈CT血管造影coronary CT angiography 冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影） （CCTA）または負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査（負荷心エコーstress echocardiography負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー）、心筋灌流イメージングmyocardial perfusion imaging心筋灌流イメージング（myocardial perfusion imaging）myocardial perfusion imaging（心筋灌流イメージング）、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） など）を、石灰化の程度、腎機能、運動能力、施設の経験に応じて選ぶ。CCTAは非閉塞性CADの検出と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） に優れ、負荷画像stress imaging 負荷画像（stress imaging）stress imaging（負荷画像） は症状と虚血の対応づけに強みがある。
5. 運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） は運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） と症状評価には有用だが、閉塞性CAD診断の精度は負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） やCCTAに劣り、単独で全例の第一選択とはしない。
6. 高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物治療抵抗性の症状、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） などでは侵襲的冠動脈造影 invasive coronary angiography 侵襲的冠動脈造影（invasive coronary angiography） invasive coronary angiography（侵襲的冠動脈造影） を検討する——造影は症状の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） だけで自動的に決めるものではない。
7. 血管攣縮性狭心症vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） は発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） ECGまたはホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で一過性ST変化を捉え、臨床リスクに応じ冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） で閉塞性CADを除外したうえで、必要なら専門施設で誘発試験を検討する。微小血管性狭心症microvascular angina 微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症） は冠血流予備能 coronary flow reserve冠血流予備能（coronary flow reserve） coronary flow reserve（冠血流予備能）・微小循環抵抗index of microcirculatory resistance 微小循環抵抗（index of microcirculatory resistance）index of microcirculatory resistance（微小循環抵抗） など機能的指標で評価する。

治療

心血管イベント予防

• 禁煙、運動、体重管理、血圧・血糖の管理という生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） 是正がすべての土台になる。
• 最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量の強力なスタチン（高強度はアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）40 mg以上またはロスバスタチン rosuvastatin ロスバスタチン（rosuvastatin） rosuvastatin（ロスバスタチン） 20 mg以上で、LDL-Cを平均45〜50%下げる）が第一選択である。CCS患者は極めて高リスクとみなされ、LDL-C 55 mg/dL（1.4 mmol/L）未満かつベースラインから50%以上の低下を目標とし、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンで届かなければエゼチミブ ezetimibeエゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ）、さらにPCSK9阻害薬 PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor） PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） などを追加する（スタチン不耐ではエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） を最初から用いる）。2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） があれば40 mg/dL未満も考慮される¹。
• 確立した動脈硬化性CADの抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） の標準は単剤で、通常は低用量アセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） （75〜100 mg/日）である。出血リスクと併存する抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を踏まえて個別化する¹。
• ACE阻害薬（不耐ならARB）は、高血圧、LVEF 40%以下、糖尿病、CKDを併存するCCSで推奨される。心不全も高リスクもなく血圧目標のためでもない場合は一般には推奨されない¹。

抗狭心症治療

• 単剤で十分な症状緩和が得られないことが多い。多くの患者で初期治療にβ遮断薬またはCa拮抗薬（併用も可）を含め、長時間作用型硝酸薬long-acting nitrate長時間作用型硝酸薬（long-acting nitrate）long-acting nitrate（長時間作用型硝酸薬）、イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）、ニコランジル、ラノラジンranolazineラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン）、トリメタジジンtrimetazidine トリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） はその上に追加するか、適切に選ばれた患者で初期併用として用いる。ただしどの薬が他より症状改善に優れるかを直接比較した確かな根拠はなく、「第一選択・第二選択」の段階を固定せず、血行動態（血圧・心拍数）、併存症（特に心不全）、薬物相互作用、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） や微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） の関与、患者の希望で個別化する。初期治療への反応を再評価し、不十分なら調整する¹。

血行再建

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optimal medical therapy'>至適薬物治療</span>を実施"] --> B{"症状が生活を制限する程度で残存"}
    B -->|"いいえ"| C["薬物治療・危険因子管理を継続"]
    B -->|"はい"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>・近位LAD病変、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive ischemia'>広範虚血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular dysfunction'>左室機能低下</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk anatomy'>高リスク解剖</span>"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>でPCIまたはCABGを検討"]
    D -->|"なし"| F["症状緩和目的のPCIを個別に検討"]

• 左主幹部病変left main disease 左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変） がなく左室収縮能 left ventricular systolic function 左室収縮能（left ventricular systolic function） left ventricular systolic function（左室収縮能） が保たれ、非侵襲的検査で中等度以上の虚血を認めるCCS患者では、早期の侵襲的戦略が至適薬物治療 optimal medical therapy 至適薬物治療（optimal medical therapy） optimal medical therapy（至適薬物治療） 単独に比べて虚血性心血管イベントや全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） を減らさなかった（ISCHEMIA試験。中央値3.2年）²ため、多くはまず至適薬物治療 optimal medical therapy 至適薬物治療（optimal medical therapy） optimal medical therapy（至適薬物治療） で管理する。冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） への紹介の目安は、CCTAで左主幹部 left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)） left main (coronary artery)（左主幹部） 50%以上の狭窄、3枝病変、または近位LADを含む2枝病変で70%以上の狭窄がある場合、あるいは機能画像 functional imaging 機能画像（functional imaging） functional imaging（機能画像） で広範囲に中等度以上の虚血がある場合である。難治性症状では、2剤以上の抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） の調整を約6週間行ってから造影・症状緩和目的の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を考える¹。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は主に難治性症状の緩和、高リスク解剖high-risk anatomy高リスク解剖（high-risk anatomy）high-risk anatomy（高リスク解剖）、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） などを理由に検討する。
• 冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病の有無、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の希望を統合してPCIとCABGを選択する。糖尿病を伴う複雑多枝病変 complex multivessel disease 複雑多枝病変（complex multivessel disease） complex multivessel disease（複雑多枝病変） ではCABGが優先されやすい。

ACSへの移行を疑うサイン

• 症状パターンの変化（頻度・強度の増悪、安静時発現、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） の延長）は、CCSからACSへの移行を示唆する重要な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。このような変化があれば、外来管理を継続せず急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）の評価経路（緊急ECG、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン））へ切り替える。

まとめ

• CCSはACSと対をなす虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の安定側で、症状の特徴・事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）・虚血または病変の証明を組み合わせて評価する。
• CCS分類で重症度を、危険因子補正後の臨床的可能性で追加検査の要否を判断し、CCTAまたは負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） を個別に選ぶ。
• 治療は禁煙・脂質・血圧・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） によるイベント予防と、複数の抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） を組み合わせる症状緩和を並行して行う。
• 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は、左主幹部病変left main disease 左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変） や左室機能低下 left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能低下） のない患者では生存改善でなく難治性症状の緩和が主目的で、高リスク解剖high-risk anatomy 高リスク解剖（high-risk anatomy）high-risk anatomy（高リスク解剖） や左室機能低下 left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能低下） ではハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で個別に検討する。
• 症状パターンが変化すればACSへの移行を疑い、評価経路を切り替える。