狭心痛

🧠 全体像：狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） による胸部の不快感である。胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の圧迫感が労作や精神的ストレスで誘発され、安静または硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） で軽快するという3つの特徴がそろえば、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） による虚血を強く示唆する¹。ただし3つがそろう患者は少数で、微小血管障害microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害） や冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） による虚血ではそろうことがまれなので、「典型的か非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） か」で片付けず症状を具体的に聞き取る。同じ胸の痛みでも、安静時に20分を超えて続く、新たに出現した強い狭心痛 angina狭心痛（angina） angina（狭心痛）、頻度・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・誘発閾値が悪化している狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） を含む急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）（ACS）の表現であり²、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（CCS）の枠で様子を見ず安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）として扱う。

狭心痛を示唆する3つの特徴

⚠️ 3つがそろわないことは虚血の否定にならない。 慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） を疑われた患者のうち、誘発・軽快因子のそろった古典的な狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） を示すのは10〜25%にとどまり、57〜78%は狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） らしさの乏しい症状、10〜15%は労作時の呼吸困難を訴える。以前は女性に非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な症状が多いとされたが、最近のデータでは狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） の頻度に男女差はなく、性状がやや異なる程度である。自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を伴う糖尿病患者や活動量の少ない高齢者では、高度の閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） があっても狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） を欠くことがある¹。

💡 呼吸困難・発汗・悪心を伴うことがある。胸痛には心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） など冠動脈以外の原因や心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） 以外の原因もあるが、非心臓性と判断するのは、閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）・微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）・冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） による虚血を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に除外してからにする¹。

重症度——カナダ心血管学会分類

労作性exertional 労作性（exertional）exertional（労作性） 狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） の重症度は、症状が出る活動の閾値で4段階に分ける¹。

⚠️ 症状の重さは閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） の重さとよく相関せず、安静時の狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） （IV度）も必ずしも高度の固定狭窄を意味しない——冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） でも起こる¹。また、この分類は慢性の狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） の重さを表す物差しであり、安静時の胸痛が新たに出た・増えたという変化はACSとして扱う（安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛））。

機序で分けると評価が変わる

⚠️ 冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） による狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は安静時に出現するため、性状だけでは安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）（新規発症・ACSを疑う警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））と紛らわしい。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の心電図変化や既往との一致で見分けるが、初回評価ではまずACSを除外する順序は変わらない。

まとめ

• 胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の圧迫感が労作・ストレスで誘発され、安静・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） で軽快するという3つの特徴がそろえば閉塞性冠動脈疾患 obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease） obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） による虚血を強く示唆するが、そろう患者は少数で、そろわなくても虚血は否定できない。
• 左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）・肩・頸部・顎・心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） への放散が典型的で、発汗・悪心・呼吸困難を随伴することがある。糖尿病の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） や活動量の少ない高齢者では痛みを欠くことがある。
• 固定狭窄・冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）・微小血管障害microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害） のいずれの機序でも起こり得る。重症度はカナダ心血管学会 Canadian Cardiovascular Society カナダ心血管学会（Canadian Cardiovascular Society） Canadian Cardiovascular Society（カナダ心血管学会） 分類（I〜IV度、IV度は安静時）で表すが、症状の重さと狭窄の重さは一致しない。
• 安静時に20分を超えて続く、新規発症の強い、増悪する狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） はACSの表現であり、安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） として直ちに評価する。