冠微小血管障害

🧠 全体像：冠微小血管障害 coronary microvascular dysfunction 冠微小血管障害（coronary microvascular dysfunction） coronary microvascular dysfunction（冠微小血管障害） （CMD）は、心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） には有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） がないのに、その先の前細動脈pre-arteriole前細動脈（pre-arteriole）pre-arteriole（前細動脈）・細動脈レベルの微小循環が構造的・機能的に障害され、心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） を来す病態である。かつて「造影が正常＝異常なし」として片付けられてきた症例の相当数がこれに当たり、現在は非閉塞性冠動脈 non-obstructive coronary arteries 非閉塞性冠動脈（non-obstructive coronary arteries） non-obstructive coronary arteries（非閉塞性冠動脈） における虚血・狭心症（INOCA/ANOCA）という大きな枠組みの中で捉える。⚠️ 同じANOCA/INOCAの中にある冠攣縮性狭心症 vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） とは機序が異なり、機能的検査で分ける——微小循環の血流予備能 flow reserve 血流予備能（flow reserve） flow reserve（血流予備能） を測るか、心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） そのものの局所攣縮 focal spasm 局所攣縮（focal spasm） focal spasm（局所攣縮） を誘発するかという検査の違いが、そのまま病態の違いに対応する。女性に多く、「造影が正常だから予後良好」ではない点が診療上もっとも重要な注意点になる。

病態・機序

冠循環coronary circulation 冠循環（coronary circulation）coronary circulation（冠循環） は心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） （太い伝導血管 conduit vessel伝導血管（conduit vessel） conduit vessel（伝導血管））とその末梢の微小血管（前細動脈pre-arteriole前細動脈（pre-arteriole）pre-arteriole（前細動脈）・細動脈・毛細血管、内径500 μm未満）に分けられる。通常の虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の診療は心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） の狭窄に注目しがちだが、心筋灌流myocardial perfusion 心筋灌流（myocardial perfusion）myocardial perfusion（心筋灌流） の主要な調節部位は実際には微小血管側にある。CMDはこの微小循環における内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）・血管平滑筋機能障害vascular smooth muscle dysfunction血管平滑筋機能障害（vascular smooth muscle dysfunction）vascular smooth muscle dysfunction（血管平滑筋機能障害）・血管リモデリングvascular remodeling血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング）によって血流予備能 flow reserve 血流予備能（flow reserve） flow reserve（血流予備能） が低下し、労作時（あるいは安静時）に相対的な心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を来す病態である¹。心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） に器質的異常 structural abnormality 器質的異常（structural abnormality） structural abnormality（器質的異常） や閉塞性動脈硬化 obstructive atherosclerosis 閉塞性動脈硬化（obstructive atherosclerosis） obstructive atherosclerosis（閉塞性動脈硬化） を伴わない「タイプ1 CMD」がここで扱う中核像で、心筋症・弁膜症・移植心transplanted heart 移植心（transplanted heart）transplanted heart（移植心） などに伴う二次性CMDとは区別する。

💡 微小血管は造影では見えない。 冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）・CTACTA（computed tomography angiography）が直接可視化できるのは心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） までで、微小血管そのものは現在の画像技術では捉えられない。そのため診断は「造影で狭窄がない」ことを確認したうえで、血流予備能flow reserve 血流予備能（flow reserve）flow reserve（血流予備能） や誘発試験という機能的な指標に頼らざるを得ない。

INOCA/ANOCAという枠組みの中での位置づけ

心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） に閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） （50%以上の狭窄）を認めないにもかかわらず心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の症状・所見を呈する病態群を、虚血の他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 証拠の有無で二分して捉える。

CMD（微小血管性狭心症microvascular angina微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症））と冠攣縮性狭心症 vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） は、いずれもINOCA/ANOCAという同じ傘の下に位置する二大機序である。慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）の診療で「臨床的可能性が低く追加検査を省略できる」に分類されなかった患者や、負荷画像stress imaging負荷画像（stress imaging）stress imaging（負荷画像）・冠動脈CTAcoronary CT angiography 冠動脈CTA（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CTA） を経ても症状が説明できない患者で、この枠組みに沿った機能評価が検討される。

⚠️ 冠攣縮性狭心症との区別：機能的検査で分ける

CMDと冠攣縮性狭心症 vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） は、ともにアセチルコリン負荷試験 acetylcholine provocation test アセチルコリン負荷試験（acetylcholine provocation test） acetylcholine provocation test（アセチルコリン負荷試験） を用いるが、「どこで」異常反応が起こるかで判定が分かれる¹。

flowchart TD
    A["狭心症状があり<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardial coronary artery'>心外膜冠動脈</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='significant stenosis'>有意狭窄</span>なし（ANOCA/INOCA）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholine provocation test'>アセチルコリン負荷試験</span>を施行"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardial coronary artery'>心外膜冠動脈</span>に局所的な攣縮あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospastic angina'>冠攣縮性狭心症</span>"]
    B -->|"症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic ECG changes'>虚血性心電図変化</span>はあるが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal spasm'>局所攣縮</span>なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular spasm'>微小血管攣縮</span>"]
    A --> E["CFR・IMRを測定"]
    E -->|"CFR低値またはIMR高値"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary microvascular dysfunction'>冠微小血管障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular angina'>微小血管性狭心症</span>）"]
    D --> F

⚠️ 両者は排他的ではなく合併しうる。 同一患者で微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） の機序と心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） 攣縮の両方が証明されることも珍しくなく、アセチルコリン負荷試験acetylcholine provocation test アセチルコリン負荷試験（acetylcholine provocation test）acetylcholine provocation test（アセチルコリン負荷試験） は一方を診断すれば他方を除外してよい検査ではない。

診断基準（COVADIS）

COVADISは2018年、微小血管狭心症microvascular angina 微小血管狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管狭心症） （MVA）の検査に基づく診断（investigative diagnosis）のための標準化基準を提示した¹。次の4条件すべてを満たせば確診definitive MVA確診（definitive MVA）definitive MVA（確診）、①②を満たし③④の一方のみを満たせば疑診suspected MVA疑診（suspected MVA）suspected MVA（疑診）とする。

④の内訳は、(a) 冠血流予備能coronary flow reserve 冠血流予備能（coronary flow reserve）coronary flow reserve（冠血流予備能） （CFR）低下（手法により2.0以下または2.5以下）、(b) アセチルコリン負荷試験acetylcholine provocation test アセチルコリン負荷試験（acetylcholine provocation test）acetylcholine provocation test（アセチルコリン負荷試験） での微小血管攣縮microvascular spasm微小血管攣縮（microvascular spasm）microvascular spasm（微小血管攣縮）（症状再現・虚血性ECG変化を認めるが心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） の局所攣縮 focal spasm 局所攣縮（focal spasm） focal spasm（局所攣縮） なし）、(c) 微小血管抵抗指数index of microcirculatory resistance 微小血管抵抗指数（index of microcirculatory resistance）index of microcirculatory resistance（微小血管抵抗指数） （IMR）異常高値（25超）、(d) 冠血流遅延現象coronary slow flow phenomenon冠血流遅延現象（coronary slow flow phenomenon）coronary slow flow phenomenon（冠血流遅延現象）（TIMIフレームカウントTIMI frame count TIMIフレームカウント（TIMI frame count）TIMI frame count（TIMIフレームカウント） 25超）のいずれかで判定する¹。

⭐ CFRとIMRは測る対象が違う。 CFRは安静時に対する最大充血 maximal hyperemia 最大充血（maximal hyperemia） maximal hyperemia（最大充血） 時の血流増加 increased blood flow 血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加） 倍率で微小血管の「拡張予備能vasodilator reserve拡張予備能（vasodilator reserve）vasodilator reserve（拡張予備能）」を表し、IMRは最大充血 maximal hyperemia 最大充血（maximal hyperemia） maximal hyperemia（最大充血） 時の微小血管抵抗そのものを直接反映する。CFRは心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） の状態にも影響されうるのに対し、IMRはより微小血管に特異的とされ、両者を組み合わせて評価する。

疫学・予後

CMDは閉塞性冠動脈疾患 obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease） obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） のない胸痛患者、とくに閉経後女性に高頻度にみられる。心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） 攣縮を除外した患者でも約30〜50%にCMDを認めたとする報告がある¹。

⚠️ 「造影が正常だから予後良好」ではない。 CMD患者1970例と非CMD患者4661例を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は3.93（95%CI 2.91-5.30）、主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） （MACE）のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は5.16（95%CI 2.81-9.47）と、CMDのある群で明らかに不良であった²。MINOCAの原因検索で冠微小血管障害 coronary microvascular dysfunction 冠微小血管障害（coronary microvascular dysfunction） coronary microvascular dysfunction（冠微小血管障害） が挙がるのもこの文脈で、「有意狭窄significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis）significant stenosis（有意狭窄） がない」という所見だけで診断・経過観察を終えてはならない。

治療

冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） のように単一の特効薬があるわけではなく、症状緩和と微小循環そのものの改善（疾患修飾）を分けて考える。

CFR・IMR・アセチルコリン負荷試験acetylcholine provocation test アセチルコリン負荷試験（acetylcholine provocation test）acetylcholine provocation test（アセチルコリン負荷試験） を組み合わせた侵襲的診断手順 invasive diagnostic procedure 侵襲的診断手順（invasive diagnostic procedure） invasive diagnostic procedure（侵襲的診断手順） （IDP）で機序を確定し、その結果に応じて治療を層別化する戦略（CorMicA試験）では、標準治療群と比較し6か月後の狭心症重症度 Seattle Angina Questionnaire 狭心症重症度（Seattle Angina Questionnaire） Seattle Angina Questionnaire（狭心症重症度） が平均11.7点改善した³。⭐ 「まず造影、次に機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査）、その結果に応じた個別化治療 personalized treatment個別化治療（personalized treatment） personalized treatment（個別化治療）」という順序そのものが、CMDでは治療の一部である。 機序を確定せずに経験的な薬剤選択を繰り返すより、機能検査functional test 機能検査（functional test）functional test（機能検査） で微小血管攣縮 microvascular spasm微小血管攣縮（microvascular spasm） microvascular spasm（微小血管攣縮）・血流予備能flow reserve 血流予備能（flow reserve）flow reserve（血流予備能） 低下・心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） 攣縮のどれが主体かを見極めることが症状改善に直結する。

まとめ

• CMDは心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） に有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） がないのに微小循環（前細動脈pre-arteriole前細動脈（pre-arteriole）pre-arteriole（前細動脈）・細動脈）の内皮機能障害 endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害）・平滑筋機能障害・血管リモデリングvascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング） により心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を来す病態で、INOCA/ANOCAという大きな枠組みの中の一機序である。
• 冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） とはともにアセチルコリン負荷試験 acetylcholine provocation test アセチルコリン負荷試験（acetylcholine provocation test） acetylcholine provocation test（アセチルコリン負荷試験） を用いるが、心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） に局所攣縮 focal spasm 局所攣縮（focal spasm） focal spasm（局所攣縮） が誘発されれば冠攣縮性狭心症 vasospastic angina冠攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（冠攣縮性狭心症）、局所攣縮focal spasm 局所攣縮（focal spasm）focal spasm（局所攣縮） なく症状・虚血性ECG変化のみなら微小血管攣縮 microvascular spasm 微小血管攣縮（microvascular spasm） microvascular spasm（微小血管攣縮） として区別する。
• COVADIS基準は症状・虚血の証拠・有意狭窄significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis）significant stenosis（有意狭窄） の非存在に加え、CFR低下（≤2.0〜2.5）・IMR高値（>25）・微小血管攣縮microvascular spasm微小血管攣縮（microvascular spasm）microvascular spasm（微小血管攣縮）・冠血流遅延現象coronary slow flow phenomenon 冠血流遅延現象（coronary slow flow phenomenon）coronary slow flow phenomenon（冠血流遅延現象） のいずれかで微小血管機能障害を確認する。
• 閉経後女性に多く、「造影が正常＝予後良好」ではない——CMDは全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・MACEのリスクを有意に高める。
• 治療はβ遮断薬を中心とした症状緩和と、スタチン・ACE阻害薬による疾患修飾を組み合わせ、機能検査functional test 機能検査（functional test）functional test（機能検査） に基づく層別化が症状改善に有効である。