ペリンドプリル

🧠 全体像：ペリンドプリル perindopril ペリンドプリル（perindopril） perindopril（ペリンドプリル） はACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬4剤の中で最も半減期が長く（1日1回投与が基本）、組織ACEへの親和性が高いという特徴を持つプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である。基本の位置づけはエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）と同じだが、EUROPA試験で安定冠動脈疾患stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） そのもの（高血圧や心不全がなくても）への心血管イベント抑制効果を示した点が独自の強みになる。

薬効群の中での位置づけ

同じACE阻害薬の中でペリンドプリル perindopril ペリンドプリル（perindopril） perindopril（ペリンドプリル） は「1日1回・組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）・安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）」という枠で覚えるとよい。

⭐ ACE阻害薬とARB（ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）・イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン））の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） はブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」でもあり、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） I→IIの変換に加えブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めるため空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） が生じるが、ARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを狙うためこの2つの副作用が少ない。RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）全体の立ち位置（③MRA・④ARNIARNI（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）との関係）はエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）の項を参照。

機序

flowchart TD
    A["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perindopril'>ペリンドプリル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["肝臓で加水分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='perindoprilat'>ペリンドプリラト</span>"]
    C --> D["組織・血漿の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）を阻害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成↓"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>分解↓（蓄積）"]
    E --> G["血管収縮↓・アルドステロン↓"]
    F --> H["血管拡張／蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload reduction'>後負荷軽減</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial function'>血管内皮機能</span>改善"]

💡 組織ACEへの親和性が高いことが、EUROPA試験で見られた「血圧非依存の血管保護効果」の説明になる。 循環血漿中のACEだけでなく血管壁のACEも長く阻害し続けるため、単なる降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を超えた抗動脈硬化 anti-atherosclerotic 抗動脈硬化（anti-atherosclerotic） anti-atherosclerotic（抗動脈硬化） 的な作用が期待される。

薬物動態

適応

用法・用量

高血圧・安定冠動脈疾患stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） では1日1回2〜4 mgから開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見ながら漸増する。腎機能低下例は開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） を減らす。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌に何が載るかは国ごとの文書が決める。 下の表は英国の製品概要 SmPC 4.3製品概要（SmPC 4.3） SmPC 4.3（製品概要）¹と日本の電子添文（2. 禁忌）²を並べたもので、この2文書で読めた範囲である（米国の添付文書は確認していない）。

• ⭐ ペリンドプリルperindopril ペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） の禁忌欄はエナラプリル enalaprilエナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル）・カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） と同じではない。 英国の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） では 4.3 が8項目あり（先発品originator (brand-name) drug先発品（originator (brand-name) drug）originator (brand-name) drug（先発品） Coversyl Arginine の2021年改訂版¹でも、後発品generic drug 後発品（generic drug）generic drug（後発品） の2026年改訂版³でも同じ8項目）、体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） 治療と有意な両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）が「注意」ではなく禁忌に置かれている。同じ英国 emc のエナラプリル Innovaceエナラプリル（Innovace） Innovace（エナラプリル）⁴・カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） 経口液剤 oral solution経口液剤（oral solution） oral solution（経口液剤）⁵の 4.3 はいずれも6項目で、この2項目を含まない。⚠️ 「ACE阻害薬はクラスで同じ」と思って平坦化すると、この差が消える。
• ⚠️ 日本の電子添文では両側腎動脈狭窄 bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis） bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） は禁忌欄に入っていない（アフェレーシスapheresisアフェレーシス（apheresis）apheresis（アフェレーシス）・AN69膜透析は日本でも禁忌）。ただし⭐ これを「日英で判断が変わる」と読まない。 コバシルの 9.1.1「両側性腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者又は片腎 solitary kidney 片腎（solitary kidney） solitary kidney（片腎） で腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者」の本文は逐語で 「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。腎血流量renal blood flow, RBF 腎血流量（renal blood flow, RBF）renal blood flow, RBF（腎血流量） の減少や糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） 圧の低下により急速に腎機能を悪化させるおそれがある。」 であり²、実務上の帰結——原則として使わない——は英国SmPCの 4.3 とほとんど変わらない。 違うのは規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分（禁忌欄に置くか、特定の背景を有する患者の注意に置くか）と、日本側の文書が「治療上やむを得ない場合」という例外の余地を明記していることである。⚠️ 国を書かずに「禁忌である／ではない」と断定しないこと自体は正しいが、区分の違いをそのまま運用の違いに読み替えない。
• 💡 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） が禁忌なのは、ACEが「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」としてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担っているためである。 ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるので、もともとブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰で発作を起こす遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）では発作を誘発・増悪させうる。
• ⚠️ 「ACE阻害薬による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往」と「遺伝性／特発性の血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）」は別の禁忌項目である。 英国SmPCは 4.3 でこの2つを別々の箇条に分けて挙げている。薬剤性の既往が無くても遺伝性なら禁忌になる。
• ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） を低下させ中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に達しうる
• カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）との併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される

副作用

まとめ

• ACE阻害薬4剤の中で半減期が最も長く（約25〜30時間）1日1回投与が基本。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） でペリンドプリラト perindoprilat ペリンドプリラト（perindoprilat） perindoprilat（ペリンドプリラト） へ変換される。
• 組織ACEへの親和性が高く、EUROPA試験で安定冠動脈疾患 stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease） stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） そのものへの予後改善効果を示した。
• ACE阻害薬に共通の空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。
• 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は英国SmPC・日本の電子添文とも禁忌。妊娠は英国が第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）、日本が妊婦・妊娠の可能性と射程が違う。
• ⭐ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） はペリンドプリル perindopril ペリンドプリル（perindopril） perindopril（ペリンドプリル） の英国SmPCでは 4.3 の禁忌（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） では 4.4 の注意。⚠️ ペリンドプリルperindopril ペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） 固有ではなく、ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） の英国SmPCも同じく 4.3 に置く）。日本の電子添文では禁忌欄に無く 9.1.1 に置かれるが、⚠️ その本文は「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。」で、実務上の帰結は英国の禁忌とほとんど変わらない——違うのは規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の区分である。ARB・ARNIとの二重RAAS遮断 dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade） dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は避ける。