Drug Atlas · B6 Antihypertensives / 降圧薬 · 必修
バルサルタン
valsartan
🧠 全体像：バルサルタン valsartan バルサルタン（valsartan） valsartan（バルサルタン） はARB3剤の中で、ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）と違って代謝活性化metabolic activation 代謝活性化（metabolic activation）metabolic activation（代謝活性化） を必要としない活性体そのものであり、その化学骨格がそのままARNI（バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル））の片翼として使われている。VALIANT試験（心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後））・Val-HeFT試験（心不全）というエビデンスに加え、「ARBARB（angiotensin II receptor blocker）の中でARNIの土台になった薬」という立ち位置が最大の個性になる。
薬効群の中での位置づけ
同じARBの中でもバルサルタン valsartan バルサルタン（valsartan） valsartan（バルサルタン） は他の2剤と一線を画す。
| 薬剤 | 体内での形 | 半減期 | 際立つ特徴 |
|---|---|---|---|
| ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン） | 弱い活性→CYP2C9でEXP3174へ酸化 | 短い（活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） は約6〜9時間） | 尿酸排泄uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄） 促進（URAT1阻害）。RENAAL試験・LIFE試験 |
| バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） | 活性体そのもの（代謝を受けない） | 約6〜9時間 | 食事で吸収↓。VALIANT試験・Val-HeFT試験・ARNIの構成成分 |
| イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン） | 活性体そのもの | 約11〜15時間（長い） | 食事の影響が小さい。IRMA-2試験・IDNT試験 |
⭐ ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬とARBの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） はブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）。 ACE阻害薬（カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））はACE（キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII））を阻害してブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるため空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） が生じるが、バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） を含むARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを狙うためこの経路に触れない。
さらにバルサルタン valsartan バルサルタン（valsartan） valsartan（バルサルタン） には④として次の一歩がある。
| 立ち位置 | 薬剤 | 機序 | 適応・注意 |
|---|---|---|---|
| ②ARB | バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） 単剤 | AT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） 遮断 | 高血圧・心不全・心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） |
| ④ARNI | バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル） | AT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） 遮断＋ネプリライシン阻害 neprilysin inhibitionネプリライシン阻害（neprilysin inhibition） neprilysin inhibition（ネプリライシン阻害） | HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）。ACE阻害薬と併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）（血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）、切替に36時間） |
機序
flowchart TD
A["レニン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅰ→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valsartan'>バルサルタン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II type 1 (AT1) receptor'>AT1受容体</span>を直接遮断"]
B --> C["血管収縮↓"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>↓→Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>↓"]
B --> E["心筋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular remodeling'>血管リモデリング</span>抑制"]
C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload reduction'>後負荷軽減</span>"]
D --> F
E --> F💡 バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） はロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） と異なり肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） を経ずそのまま活性を持つ。 この「そのままAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） を叩ける」性質が、ネプリライシン阻害薬NEP inhibitors ネプリライシン阻害薬（NEP inhibitors）NEP inhibitors（ネプリライシン阻害薬） サクビトリル sacubitril サクビトリル（sacubitril） sacubitril（サクビトリル） と配合してARNIを作るときの設計上の土台になった。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） か | いいえ（活性体そのもの） |
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約25%（低い） |
| 食事の影響 | ⚠️ あり。食事で吸収（AUCAUC, area under the curve）が約40%程度低下する |
| 代謝 | ほとんど代謝を受けない |
| 排泄 | 胆汁・糞便排泄が主体 |
| 半減期 | 約6〜9時間だが1日1回投与が可能 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 高血圧症 |
| 循環器（急性期） | 心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の左室機能低下 left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能低下） 例（VALIANT試験：カプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）） |
| 循環器（心不全） | 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）（Val-HeFT試験）。ただしHFrEFの第一選択は現行ガイドラインではバルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitril バルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル） （ARNI）で、バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） 単剤はARNIが使えない場合の代替という位置づけになっている |
用法・用量
高血圧では1日1回80〜160 mgから開始し、必要に応じ320 mgまで増量する。心不全・心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） では低用量から漸増する。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：妊娠（全妊娠期で胎児腎障害・羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）・催奇形性）
- 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） はACE阻害薬と異なりブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 代謝に影響しないため禁忌ではない
- ⚠️ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney 単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄） では急激なGFRGFR（glomerular filtration rate）低下と高K血症のリスク（片側性で対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） が健常なら通常は使用できる）
- ⚠️ ACE阻害薬・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
- リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） を低下させ中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に達しうる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | めまい、低血圧（特に体液量減少 volume depletion 体液量減少（volume depletion） volume depletion（体液量減少） 例） |
| 注意 | 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、腎機能低下 |
| 重篤・まれ | 血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） （ACE阻害薬よりまれ）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） |
まとめ
- ARB3剤の中でロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） と違い代謝活性化 metabolic activation 代謝活性化（metabolic activation） metabolic activation（代謝活性化） を必要としない活性体そのもの。食事で吸収が明確に低下する。
- VALIANT試験（心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後））・Val-HeFT試験（心不全）のエビデンスを持つ。
- ARNI（バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル））の片翼という立ち位置が最大の個性で、現行ガイドラインではHFrEFの第一選択はARNIに移っている。
- ACE阻害薬に共通の空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解阻害に由来し、ARBのバルサルタン valsartan バルサルタン（valsartan） valsartan（バルサルタン） ではこの経路に触れないため頻度が低い。
- 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は禁忌ではない。妊娠は禁忌。ACE阻害薬・ARNIとの二重RAAS遮断 dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade） dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は避ける。