狭心症

🧠 全体像：狭心症は一過性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） による臨床症候である。まず急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を除外し、安定例では「症状の特徴」「冠動脈疾患の事前確率 pretest probability事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）」「心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） または冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） の証明」を組み合わせ、症状軽減と心血管イベント予防を並行する。

虚血性心疾患の連続体

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary atherosclerosis'>冠動脈硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent coronary artery disease'>無症候性冠動脈疾患</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・血栓"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation myocardial infarction'>NSTEMI</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary vasospasm'>冠攣縮</span>・微小血管機能障害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular angina'>微小血管性狭心症</span>"]

💡 「安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）」という呼び方は「慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （CCS）」へ置き換わった。 ESCESC（European Society of Cardiology） 2019が、2013年版の「安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）」という静的な枠組みに代えてこの呼称を採用した¹。「安定」に見える時期も動脈硬化は進行しており、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） といつでも移行し得るという連続体の理解を反映している。2024年版がこの枠組みを更新した²。試験では旧称の「安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）」で問われることがあるため、両方の呼び方を対応づけておく。

症状と分類

典型的狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）、労作または精神的ストレスによる誘発、安静または短時間作用型硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） での軽快という特徴を持つ。左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）、肩、頸部、顎、心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） へ放散し、呼吸困難、発汗、悪心を伴うことがある。高齢者、女性、糖尿病患者では非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状） や無痛性虚血もある。

⚠️ 新規発症、安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪傾向、持続痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難、循環不安定を伴う場合は安定狭心症 stable angina 安定狭心症（stable angina） stable angina（安定狭心症） として扱わずACSを疑う。

カナダ心血管学会（CCS）分類

病態別の特徴

診断アプローチ

1. バイタル、12誘導ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） でACSを除外する。
2. 貧血、甲状腺機能亢進、頻脈、高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） など需給不均衡 supply-demand mismatch 需給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需給不均衡） の原因を確認する。
3. 安定例では年齢、性別、症状、危険因子、既知の動脈硬化から冠動脈疾患の可能性を見積もる。ESC 2024は、年齢・性別・症状に5つの臨床危険因子（および得られれば冠動脈石灰化スコア coronary artery calcium score冠動脈石灰化スコア（coronary artery calcium score） coronary artery calcium score（冠動脈石灰化スコア））を組み合わせる危険因子重みづけ臨床尤度 likelihood 尤度（likelihood） likelihood（尤度） （RF-CL）モデルを病歴聴取 Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取） の次の段階として推奨し、確率が非常に低い群では追加検査の見送りを考慮するとしている²。
4. 冠動脈CT血管造影coronary CT angiography 冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影） または負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査を、事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）、石灰化、腎機能、運動能力、施設経験に応じて選ぶ。
5. 高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物治療抵抗性症状、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） などでは侵襲的冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を検討する。

運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） は運動能力と症状評価には有用だが、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） の診断精度は負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） やCCTAより低く、単独で全例の第一選択とはしない²。

治療

心血管イベント予防

• 禁煙、運動、体重、血圧、糖尿病の管理
• 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） を基本としたLDLLDL（low-density lipoprotein）コレステロール低下。確立した冠動脈疾患は超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） に当たり、目標はLDL-C <55 mg/dLかつベースラインから50%以上の低下である。この目標はESC/EASの2019年版が定めたもので（二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） でクラスI・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）³、2025年の焦点改訂でも据え置かれた⁴
• ⚠️ さらに低い <40 mg/dL は「考慮してもよい」（クラスIIb）どまりで、冠動脈疾患があれば全例に課される目標ではない。 2019年版はこれを「最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療中に2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を起こしたASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）患者」に限って示していた³。2025年の焦点改訂は治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） の図でこの層に「極めて高いリスク」という区分名（図中の表記は Extreme risk）を与え、多血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床） （例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患を対象に加えたが、対応する推奨表は置かれておらず推奨の強さはIIbのままである⁴
• 確立した動脈硬化性冠動脈疾患では抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を検討するが、出血リスクと併存する抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を考慮する
• ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）は高血圧、心不全、糖尿病、腎疾患などの併存に応じて用いる

抗狭心症治療

再血行再建

十分な薬物治療でも生活制限症状が残る場合、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）・近位LADを含む高リスク解剖、広範虚血extensive ischemia広範虚血（extensive ischemia）extensive ischemia（広範虚血）、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） などではPCIPCI（percutaneous coronary intervention）またはCABGCABG（coronary artery bypass grafting）をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。選択は冠動脈解剖 coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy） coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者希望を統合する。

💡 安定例で「虚血があるから早く血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） する」という考え方はISCHEMIA試験以降に後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） した。 中等度〜高度の心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） をもつ安定冠動脈疾患 stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease） stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） 5,179例を初期侵襲的戦略と初期保存的戦略に割り付けたところ、5年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） イベント率は16.4%対18.2%で差がなく、むしろ6か月時点では侵襲的戦略のほうがイベントが多かった（5.3%対3.4%）⁵。したがって安定例の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は症状の改善と、左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）・左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） といった限られた予後的適応で位置づける。虚血の広がりだけを理由に一律に前倒ししない。

まとめ

• 狭心症では最初にACSを除外し、安定例で解剖学的病変と機能的虚血を評価する。
• 治療は症状軽減だけでなく、禁煙・脂質・血圧・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） によるイベント予防を含む。
• 冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） や微小血管機能障害は閉塞性冠動脈疾患 obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease） obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） がなくても起こる。

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