内科学 · L-02

狭心症

Angina pectoris

前提：病態: 狭心症・慢性虚血性心疾患アテローム性動脈硬化症心臓の酸素需要・供給に作用する薬
前提：正常: 冠循環
疾患: 慢性冠症候群（安定狭心症）
症状: 安静時痛狭心痛発汗

🧠 全体像：狭心症は一過性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）による臨床症候である。まず急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）を除外し、安定例では「症状の特徴」「冠動脈疾患の事前確率 pretest probability事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）」「心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）または冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変）の証明」を組み合わせ、症状軽減と心血管イベント予防を並行する。病型・診断・治療の詳細は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の臨床像と評価と狭心症に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の連続体と呼称	冠動脈硬化coronary atherosclerosis 冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化）は無症候期から、安定した慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）、プラーク破綻plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）によるACS、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）・微小血管機能障害へと広がる。「安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）」はESC 2019で「慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（CCS）」へ置き換わり¹、2024年版がこの枠組みを更新した²。試験では旧称で問われるため両方を対応づけておく	病型の連続性 continuous連続性（continuous） continuous（連続性）
症状とCCS分類	典型的狭心痛typical anginal pain 典型的狭心痛（typical anginal pain）typical anginal pain（典型的狭心痛）は胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後）の圧迫・絞扼感constricting sensation 絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）で、労作や精神的ストレスで誘発され、安静または短時間作用型硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）で軽快する。高齢者・女性・糖尿病では非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状）や無痛性虚血 silent ischemia 無痛性虚血（silent ischemia） silent ischemia（無痛性虚血）もある。新規発症・安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）・増悪傾向・持続痛・冷汗cold sweat 冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）や失神・循環不安定を伴えば安定狭心症 stable angina 安定狭心症（stable angina） stable angina（安定狭心症）として扱わずACSを疑う。重症度はカナダ心血管学会 Canadian Cardiovascular Society カナダ心血管学会（Canadian Cardiovascular Society） Canadian Cardiovascular Society（カナダ心血管学会）（CCS）分類のI〜IVで示す	臨床像
病態別の特徴	固定冠動脈狭窄fixed coronary stenosis 固定冠動脈狭窄（fixed coronary stenosis）fixed coronary stenosis（固定冠動脈狭窄）は再現性のある労作時症状で、冠動脈CTcoronary CT angiography 冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT）または負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像）で解剖と虚血を評価する。血管攣縮性狭心症vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症）は夜間〜早朝の安静時に発作性のST変化を示し、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） ECGと必要時の誘発試験で診断する。微小血管性狭心症microvascular angina 微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症）は閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変）が乏しいのに症状があり、冠血流予備能coronary flow reserve 冠血流予備能（coronary flow reserve）coronary flow reserve（冠血流予備能）や微小循環機能を評価する。不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）は高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）陰性でもACSとしてリスク評価する	安定・不安定・異型狭心症Prinzmetal angina異型狭心症（Prinzmetal angina）Prinzmetal angina（異型狭心症）・心臓症候群X
診断アプローチ	バイタル・12誘導ECG・高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）でACSを除外し、貧血・甲状腺機能亢進・頻脈・高血圧・大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）などの需給不均衡 supply-demand mismatch 需給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需給不均衡）の原因を確認する。安定例は、年齢・性別・症状に5つの臨床危険因子（得られれば冠動脈石灰化スコア coronary artery calcium score冠動脈石灰化スコア（coronary artery calcium score） coronary artery calcium score（冠動脈石灰化スコア））を組み合わせた危険因子重みづけ臨床尤度 likelihood 尤度（likelihood） likelihood（尤度）（RF-CL）モデルで事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）を見積もり、確率が非常に低ければ追加検査の見送りを考慮する²。CCTAか負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像）は事前確率 pretest probability事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）・石灰化・腎機能・運動能力で選び、運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）は診断精度が低く単独の第一選択にしない	臨床像と評価、RF-CLによる診断アルゴリズムと血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）の選択
心血管イベント予防	禁煙・運動・体重・血圧・糖尿病の管理に加え、高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）でLDL-Cを下げる。確立した冠動脈疾患は超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク）で、目標は55 mg/dL未満かつ50%以上の低下（ESC/EAS 2019でクラスI・レベルA）³、2025年の焦点改訂でも据え置かれた⁴。40 mg/dL未満は2年以内に血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント）を繰り返す例などに限るクラスIIbで、全例の目標ではない	心血管イベントの予防
抗狭心症antianginal 抗狭心症（antianginal）antianginal（抗狭心症）治療	β遮断薬を中心に、症状が残るときや冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮）ではCa拮抗薬を用いる。短時間作用型硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）は発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時）や労作前に使いPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）と併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）、長時間作用型は耐性を避けて休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）を設ける。イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）やラノラジン ranolazine ラノラジン（ranolazine） ranolazine（ラノラジン）は心拍数・血圧・LVEFに応じて選ぶ	抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）
再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）	十分な薬物治療でも症状が残る例や、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）・近位LADを含む高リスク解剖 high-risk anatomy高リスク解剖（high-risk anatomy） high-risk anatomy（高リスク解剖）、広範虚血extensive ischemia広範虚血（extensive ischemia）extensive ischemia（広範虚血）、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）ではPCIまたはCABGをハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム）で検討する。ISCHEMIA試験では中等度〜高度の虚血をもつ安定例5,179例で初期侵襲的戦略 early invasive strategy 初期侵襲的戦略（early invasive strategy） early invasive strategy（初期侵襲的戦略）は5年の複合イベントを減らさず（16.4%対18.2%）、6か月時点ではむしろ多かった（5.3%対3.4%）⁵。安定例の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）は症状改善と限られた予後的適応に位置づける	再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary atherosclerosis'>冠動脈硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent coronary artery disease'>無症候性冠動脈疾患</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・血栓"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>／NSTEMI／STEMI"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary vasospasm'>冠攣縮</span>・微小血管機能障害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular angina'>微小血管性狭心症</span>"]

まとめ

狭心症では最初にACSを除外し、安定例で解剖学的病変 anatomical lesion 解剖学的病変（anatomical lesion） anatomical lesion（解剖学的病変）と機能的虚血を評価する。
治療は症状軽減だけでなく、禁煙・脂質・血圧・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）によるイベント予防を含む。
冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）や微小血管機能障害は閉塞性冠動脈疾患 obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease） obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患）がなくても起こる。
詳細は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の臨床像と評価と狭心症を参照する。

出典

1.2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes（European Society of Cardiology・2020）2013年版の「安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）」という枠組みに代えて「慢性冠症候群（chronic coronary syndromes, CCS）」という呼称を採用し、冠動脈疾患を急性冠症候群と慢性冠症候群という2つの臨床像として整理した閲覧 2026-08-25
2.2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes（European Society of Cardiology・2024）閉塞性冠動脈疾患の検査前確率の推定に、年齢・性別・症状に5つの危険因子（および利用できれば冠動脈石灰化スコア）を組み合わせた危険因子重みづけ臨床尤度（risk factor-weighted clinical likelihood, RF-CL）モデルを初期段階で用いることを推奨し、確率が非常に低い例では追加検査の見送りを考慮するとした。症状と心筋虚血を対応づけるための機能画像検査（負荷心エコー・SPECT/PET・負荷心臓MRI）と冠動脈CT血管造影の使い分けも規定している閲覧 2026-08-25
3.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk（European Heart Journal（Mach F, et al., 2020, DOI 10.1093/eurheartj/ehz455）・2020）ジュネーヴ大学のリポジトリ archive-ouverte.unige.ch から誌上版PDF（80頁）を自分で取得して確認した。二次予防の超高リスクでベースラインから50%以上の低下かつ<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）がClass I・Level A であること。逐語で `For patients with ASCVD who experience a second vascular event within 2 years (not necessarily of the same type as the first event) while taking maximally tolerated statin-based therapy, an LDL-C goal of <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) may be considered.` とあり、Class IIb・Level B で、40 mg/dL未満という目標がこの2019年版に既に存在すること閲覧 2026-09-17
4.2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias（European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society・2025）Internet Archive 経由（web.archive.org の id_ 付きURLが academic.oup.com の advance-article-pdf を watermark02.silverchair.com へ転送する）で advance article 版PDF（20頁）を自分で取得して確認した。Figure 1 が、確立した動脈硬化性心血管疾患（臨床的または画像上のASCVD）を超高リスクに置き、LDL-Cの目標を<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）かつベースラインから50%以上の低下（Class I。一次予防のFH例のみIIa）としていること。本文に `It is important to note that the LDL-C treatment goals (Figure 1) and therapeutic guidance (Table 4) for persons in each risk category have not changed from the 2019 ESC/EAS Guidelines.` とあり、この目標が2019年版から変わっていないこと。Figure 1 はさらに下位に `Extreme risk` の区分を置き、最大耐容量のスタチンを基礎とする治療下で血管イベントを繰り返す例と多血管床（例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患に<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）をClass IIbで示すが、対応する Recommendation Table は無いこと閲覧 2026-09-17
5.Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease（The New England Journal of Medicine・2020）中等度〜高度の心筋虚血を有する安定冠動脈疾患5,179例で、初期侵襲的戦略は初期保存的戦略に比べ主要複合エンドポイントを減らさなかった（5年累積イベント率16.4%対18.2%、差 -1.8ポイント、95%信頼区間 -4.7〜1.0）。6か月時点では侵襲的戦略のほうがイベントが多かった（5.3%対3.4%）閲覧 2026-08-25