内科学 · L-03

急性冠症候群

Acute coronary syndrome

前提：病態: 急性心筋梗塞再灌流障害抗血小板薬・線溶薬
前提：正常: 心電図法とヒトの心電図
疾患: MINOCA 急性冠症候群
検査値: 心筋トロポニン

🧠 全体像：急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群）は、急性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）を来す不安定な冠動脈イベントの総称である。初期対応では10分以内を目標とした12誘導ECG、連続ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を並行し、持続性ST上昇またはその等価所見なら再灌流を遅らせない。病型・診断・治療・合併症の詳細は狭心症・急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、NSTE-ACSの病因・診断、NSTE-ACSの治療、STEMIの病因・診断、STEMIの治療、心筋梗塞の合併症に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。疾患としての全体像は急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）のノートにまとめている。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病型と指針の整理	STEMIは持続性ST上昇またはその等価所見で緊急再灌流、NSTEMIはトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン）の上昇・下降を伴いリスクに応じた早期侵襲的評価 early invasive evaluation早期侵襲的評価（early invasive evaluation） early invasive evaluation（早期侵襲的評価）、不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）は壊死を示す上昇がなく臨床リスクに応じて評価する。ESC 2023年版はNSTE-ACSとSTEMIの指針を1本にまとめ、診断から二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）までを共通の枠組みで進めて、分岐するのは再灌流の緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度）だと整理した¹	急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）
初期評価と高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）	ABC・バイタル・連続モニターを整え、発症時刻・痛みの性状・出血リスク・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・腎機能を確認し、12誘導ECGを速やかに記録する（初回が非診断的 nondiagnostic 非診断的（nondiagnostic） nondiagnostic（非診断的）でも症状時に反復）。高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）は絶対値と時間変化で解釈し、ESCの0/1時間アルゴリズム（0/2時間法が代替）が、感度99.1%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99.8%と旧来の0/3時間法（93.7%・98.7%）より高い²。閾値は測定装置ごとに異なるので一律のng/L値を流用しない	心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）・初期対応
心筋梗塞の定義とトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン）上昇の解釈	トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン）上昇は心不全・心筋炎・肺塞栓・腎機能低下・敗血症でも起こる。普遍的定義は、99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル）上限超の上昇・下降に虚血の根拠を1つ以上求め、根拠を欠くものを心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害）と呼び分ける³。2026年の第5版はこの枠組みを引き継ぎつつ、基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を性別別の99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル）上限とし、第4版の1〜5型の番号分類を原発性・続発性・手技関連の3つの臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型）に置き換えた⁴。単回のトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン）陰性だけでACSを除外しない⁵	心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）
STEMIの責任領域とECGの経時変化 evolution経時変化（evolution） evolution（経時変化）	V1–V4は前壁 carotid wall前壁（carotid wall） carotid wall（前壁）・中隔でLAD、I・aVL・V5–V6は側壁でLCxまたは対角枝、II・III・aVFは下壁 inferior wall 下壁（inferior wall） inferior wall（下壁）でRCAまたはLCx、V7–V9は後壁、V3R–V4Rは右室で近位RCAを示す。ECGは巨大T波 hyperacute T wave 巨大T波（hyperacute T wave） hyperacute T wave（巨大T波）からST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、T波陰転化T wave inversion T波陰転化（T wave inversion）T wave inversion（T波陰転化）へ進みうるが、再灌流で典型的順序を取らない。初回が非診断的 nondiagnostic 非診断的（nondiagnostic） nondiagnostic（非診断的）でも症状が続けば連続ECGと追加誘導 additional leads 追加誘導（additional leads） additional leads（追加誘導）を記録する	ST変化の誘導と責任冠動脈 culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈）・ECGの時間変化
NSTE-ACSのリスク層別	TIMIスコアは65歳以上・冠危険因子coronary risk factors 冠危険因子（coronary risk factors）coronary risk factors（冠危険因子） 3つ以上・既知の狭窄50%超・24時間以内の重度狭心症2回以上・7日以内のアスピリン使用・ST偏位ST-segment deviation ST偏位（ST-segment deviation）ST-segment deviation（ST偏位） 0.5 mm以上・バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）上昇を各1点で数える。点数が高いほど虚血イベントのリスクが高いが、TIMI単独では造影時期を決めず、循環不安定性hemodynamic instability循環不安定性（hemodynamic instability）hemodynamic instability（循環不安定性）・反復性虚血recurrent ischemia反復性虚血（recurrent ischemia）recurrent ischemia（反復性虚血）・不整脈・GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）・出血リスクを統合する	GRACEスコアGRACE score GRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）と侵襲的戦略
初期治療	アスピリンを速やかに投与し、P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitor P2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）と抗凝固薬はPCI戦略・病型・出血リスクで選ぶ。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）は疼痛・高血圧・肺うっ血に有用だが低血圧・右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）・PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）使用では避ける。酸素はSpO₂ 90%未満などの低酸素血症・呼吸不全・ショックに限り、モルヒネは難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛）に限る（MONAを一律に投与しない）	初期対応（NSTE-ACS）・初期治療（STEMI）
再灌流・侵襲的戦略	STEMIはプライマリPCI primary PCI プライマリPCI（primary PCI） primary PCI（プライマリPCI）を最優先し、基準は診断から責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈）のワイヤー通過まで120分以内（待ってよい時間ではなく上限の目標）。満たせず通常発症12時間以内で禁忌がなければ線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法）を行いPCI施設へ搬送する。NSTE-ACSに線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法）は行わず、不安定・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）は直ちに、高リスクは入院中の早期に冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影）を行う¹。⚠️ 線溶療法fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）は出血が最大の危険で、禁忌（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） 3か月以内、頭蓋内・脊髄の手術や外傷3か月以内、消化管・尿路出血21日以内、大手術後14日以内、重篤な高血圧症など）を確認してから行う。「発症12時間以内」は指針が一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI）の代替として想定する時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓）で、日本のアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）（アクチバシン）の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）の承認は発症後6時間以内であり、混同しない⁶	再灌流戦略Reperfusion strategy再灌流戦略（Reperfusion strategy）Reperfusion strategy（再灌流戦略）・GRACEスコアGRACE score GRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）と侵襲的戦略
合併症	急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）と房室ブロック、乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）・心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）・自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）・壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）・再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）を時間軸で警戒する。新規収縮期雑音new systolic murmur新規収縮期雑音（new systolic murmur）new systolic murmur（新規収縮期雑音）・突然の肺水腫flash pulmonary edema突然の肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（突然の肺水腫）・ショック・再発胸痛は機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症）や再虚血を疑い、緊急心エコーとハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム）評価を行う	不整脈・機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）
退院後の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）	DAPTはACSでは12か月が既定戦略で、出血・虚血リスクに応じて短縮・de-escalation・延長を個別化する。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）が不明で早期造影 early angiography 早期造影（early angiography） early angiography（早期造影）を予定するNSTE-ACSではP2Y12阻害薬 P2Y12 inhibitor P2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor） P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）をルーチンに前投与しない¹。高強度の脂質低下療法 lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、禁煙、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、血圧・糖尿病管理を行い、退院前にLVEFを評価して心不全治療と突然死予防の適応を再検討する	再灌流後の治療・薬物治療とその後

flowchart TD
    A["ACSを疑う"] --> B["ECGと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    B --> C{"持続性ST上昇／等価所見?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>プライマリPCI</span>を最優先"]
    D --> E{"適切な時間内にPCI可能?"}
    E -->|"はい"| F["緊急PCI"]
    E -->|"いいえ、発症早期で禁忌なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic therapy'>線溶療法</span>後にPCI施設へ搬送"]
    C -->|"いいえ"| H["NSTE-ACS<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    H --> I["不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：直ちに侵襲的評価"]
    H --> J["高リスク：入院中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early coronary angiography'>早期冠動脈造影</span>"]
    H --> K["低リスク：選択的評価"]

まとめ

ACSではECGと高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）を並行し、初期陰性だけで除外しない。
STEMIはプライマリPCI primary PCI プライマリPCI（primary PCI） primary PCI（プライマリPCI）を最優先し、NSTE-ACSは臨床不安定性とリスクで侵襲的評価時期を決める。
旧来の「MONA」を順番どおり全例へ投与する考え方ではなく、酸素・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）の適応と禁忌を個別に判断する。
詳細はNSTE-ACSの治療、STEMIの治療、心筋梗塞の合併症を参照する。

出典

1.2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes（European Society of Cardiology・2023）NSTE-ACSとSTEMIを別々に扱っていた従来の2本立てを廃し、急性冠症候群の全域を1本にまとめた初のESC指針である。線溶療法は診断から120分以内に一次PCIを実施できない場合の代替に位置づけられ、DAPTはACSでは12か月投与が既定戦略で、冠動脈解剖が不明で早期造影を予定するNSTE-ACSではP2Y12阻害薬のルーチン前投与を行わない閲覧 2026-08-25
2.Performance of the European Society of Cardiology 0/1-Hour, 0/2-Hour, and 0/3-Hour Algorithms for Rapid Triage of Acute Myocardial Infarction: An International Collaborative Meta-analysis（Annals of Internal Medicine（Chiang CH, et al., 2022, DOI 10.7326/m21-1499）・2022）hs-cTnの0/1時間法（感度99.1%・陰性的中率99.8%）・0/2時間法（感度98.6%・陰性的中率99.6%）は0/3時間法（感度93.7%・陰性的中率98.7%）より診断精度が高く、ESCはこれらを優先する閲覧 2026-08-25
3.Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)（ESC/ACC/AHA/WHF合同タスクフォース（Circulation誌ほか同時掲載）・2018）心筋梗塞の診断は高感度心筋トロポニンの99パーセンタイル上限を超える上昇・下降に、虚血症状・虚血性ECG変化・病的Q波・新規壁運動異常・冠血栓のいずれかを組み合わせて成立する。トロポニン上昇のみで虚血の根拠を欠く場合は「心筋梗塞」ではなく「心筋傷害（myocardial injury）」と呼び分ける閲覧 2026-08-25
4.Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026)（ESC / ACC / AHA / WHF 合同タスクフォース（Global Heart 掲載の全文）・2026）Global Heart 掲載の全文（DOI 先のオープンアクセス版）で、急性心筋傷害を性別ごとの99パーセンタイル上限を超える値を1つ以上含むトロポニンの上昇・下降と定義すること、心筋梗塞の臨床診断が急性心筋傷害に加えて症状または新規虚血性ECG変化・病的Q波、急性冠動脈病変の画像所見、新規の生存心筋喪失または局所壁運動異常のいずれか1つ以上を要すること、第4版の1〜5型の番号分類を廃止して原発性・続発性・手技関連の3つの臨床型に置き換えたこと、MINOCAの定義を「myocardial injury with non-obstructive coronary arteries」へ改めたことを確認した。閲覧 2026-11-04
5.2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain（American Heart Association / American College of Cardiology・2021）急性胸痛では単回のトロポニン陰性だけで急性冠症候群を除外せず、測定系ごとに検証された閾値・発症時刻・心電図・臨床リスクと統合して判定する閲覧 2026-08-25
6.アクチバシン注600万／アクチバシン注1200万／アクチバシン注2400万電子添文（協和キリン株式会社（PMDA 電子添文。作成又は改訂年月は2026年11月改訂・第3版）・2026）本文ページを開いて、販売名がアクチバシン注600万／1200万／2400万、2026年11月改訂（第3版）であること、4. 効能又は効果の急性心筋梗塞が「冠動脈血栓の溶解（発症後6時間以内）」であること、2. 禁忌の急性心筋梗塞の項に、頭蓋内出血の既往または頭蓋内腫瘍・動静脈奇形・動脈瘤などの出血性素因、3か月以内の脳梗塞、3か月以内の頭蓋内・脊髄の手術または傷害、21日以内の消化管・尿路出血の既往、14日以内の大手術後、重篤な高血圧症が挙げられていることを確認した。閲覧 2026-11-05