急性冠症候群

🧠 全体像：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） は、急性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を来す不安定な冠動脈イベントの総称である。初期対応では10分以内を目標とした12誘導ECG、連続ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） を並行し、持続性ST上昇またはその等価所見なら再灌流を遅らせない。

病型

💡 ESCESC（European Society of Cardiology） 2023でNSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）とSTEMIの指針が1本になった。 従来は「NSTE-ACS指針（2020）」と「STEMI指針（2017）」が別々だったが、2023年版は急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の全域を単一の指針にまとめた¹。診断・初期治療・抗血栓療法antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は共通の枠組みで進め、分岐するのは再灌流の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）である、という整理を反映している。上の3病型は依然として有用だが、現行の推奨は「STEMIか否か」を軸に組み立てられている。

プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）・びらんと血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） が典型だが、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠塞栓coronary embolism冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓）、貧血・低酸素・頻脈などによる酸素需給不均衡 oxygen supply-demand mismatch 酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch） oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡） でも急性心筋傷害 acute myocardial injury 急性心筋傷害（acute myocardial injury） acute myocardial injury（急性心筋傷害） を来し得る。

診断

初期評価

• ABC、バイタル、連続モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） への備え
• 発症時刻、痛みの性状、既往、出血リスク、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、腎機能を確認
• 12誘導ECGを速やかに記録し、初回が診断的でなければ症状時に反復する
• 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） を連続測定し、絶対値と時間変化を解釈する。ESCの0/1時間アルゴリズム（採血直後と1時間後の2点で除外・確定・観察域へ振り分ける）を基本とし、0/2時間法を代替とする。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では0/1時間法の感度99.1%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99.8%、0/2時間法で感度98.6%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99.6%に対し、旧来の0/3時間法は感度93.7%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 98.7%と劣る²。使う閾値は測定装置ごとに異なるため、一律のng/L値を流用しない
• 心エコーで局所壁運動 regional wall motion局所壁運動（regional wall motion） regional wall motion（局所壁運動）、LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）、鑑別疾患を評価する

⚠️ トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇は心筋梗塞に特異的ではない。心不全、心筋炎、肺塞栓、腎機能低下、敗血症などでも上昇するため、虚血を示す臨床・ECG・画像所見と統合する。心筋梗塞の普遍的定義（第4版, 2018）は、99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を超えるトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） の上昇・下降に加えて虚血の根拠（症状、虚血性ECG変化、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、新規壁運動異常 wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常）、冠血栓coronary thrombus冠血栓（coronary thrombus）coronary thrombus（冠血栓））を1つ以上要求し、虚血の根拠を欠くものは「心筋梗塞」ではなく心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）と呼び分ける³。単回のトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 陰性だけでACSを除外しない⁴。

STEMIの責任領域

ECGの時間変化

心筋梗塞のECGは固定像ではない。超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） 期の巨大T波 hyperacute T wave 巨大T波（hyperacute T wave） hyperacute T wave（巨大T波） からST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、T波陰転化T wave inversion T波陰転化（T wave inversion）T wave inversion（T波陰転化） へ進むことがある一方、再灌流によりこの典型的順序を取らない。したがって、初回ECGが非診断的でも、症状の持続・再発時には連続ECGと追加誘導（後壁V7–V9、右室V3R–V4R）を追加する。

NSTE-ACSのリスク層別

TIMIスコアは、次の7項目を1点ずつ数える簡便な予後指標である。

点数が高いほど虚血性イベント ischemic event 虚血性イベント（ischemic event） ischemic event（虚血性イベント） リスクが高いが、現行診療ではTIMI単独で冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） 時期を決めない。循環不安定性、反復性虚血recurrent ischemia反復性虚血（recurrent ischemia）recurrent ischemia（反復性虚血）、不整脈、GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）、出血リスクを統合する。

初期治療

• アスピリンを速やかに投与し、PCIPCI（percutaneous coronary intervention）戦略と出血リスクに応じP2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬を組み合わせる。
• 抗凝固薬は病型と再灌流戦略 Reperfusion strategy 再灌流戦略（Reperfusion strategy） Reperfusion strategy（再灌流戦略） に応じて選ぶ。
• 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は疼痛・高血圧・肺うっ血に有用だが、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬使用では避ける。
• 酸素は低酸素血症（目安としてSpO2 <90%）、呼吸不全、ショックがある場合に投与し、正常酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） へルーチン投与しない¹。
• 強い疼痛が持続する場合に鎮痛を検討するが、モルヒネを機械的に全例へ投与しない。
• β遮断薬、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）、MRA、脂質低下療法lipid-lowering therapy 脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法） は循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）、LVEF、腎機能、禁忌を確認して導入する。

再灌流・侵襲的戦略

flowchart TD
    A["ACSを疑う"] --> B["ECGと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    B --> C{"持続性ST上昇／等価所見?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>プライマリPCI</span>を最優先"]
    D --> E{"適切な時間内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>可能?"}
    E -->|"はい"| F["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>"]
    E -->|"いいえ、発症早期で禁忌なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic therapy'>線溶療法</span>後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>施設へ搬送"]
    C -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    H --> I["不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：直ちに侵襲的評価"]
    H --> J["高リスク：入院中の早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]
    H --> K["低リスク：選択的評価"]

STEMIではプライマリPCI primary PCI プライマリPCI（primary PCI） primary PCI（プライマリPCI） を優先する。判断の基準は「STEMI診断から責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） のワイヤー通過まで120分以内」で、これは待ってよい時間ではなく上限目標である。この目標を満たせず、通常発症12時間以内で禁忌がない場合は線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） を検討し、その後ただちにPCI可能施設へ搬送する¹。NSTE-ACSに線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） は行わない。

合併症

• 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）
• 心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）、徐脈、房室ブロック
• 乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）
• 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）

新規収縮期雑音 systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur） systolic murmur（収縮期雑音）、突然の肺水腫、ショック、再発胸痛は機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） や再虚血を疑い、緊急心エコーとハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） 評価を行う。

退院後の二次予防

ACSに対するDAPT（アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋P2Y12阻害薬）は12か月が既定戦略で、そこから出血・虚血リスクに応じて短縮・de-escalation・延長を個別化する。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が不明で早期の冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を予定するNSTE-ACSでは、P2Y12阻害薬のルーチン前投与を行わない¹。抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） の期間を出血・虚血リスクに応じ個別化し、高強度脂質低下療法 lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、禁煙、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、血圧・糖尿病管理を行う。退院前にLVEFを評価し、心不全治療と突然死予防の適応を再検討する。

まとめ

• ACSではECGと高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） を並行し、初期陰性だけで除外しない。
• STEMIはプライマリPCI primary PCI プライマリPCI（primary PCI） primary PCI（プライマリPCI） を最優先し、NSTE-ACSは臨床不安定性とリスクで侵襲的評価時期を決める。
• 旧来の「MONA」を順番どおり全例へ投与する考え方ではなく、酸素・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の適応と禁忌を個別に判断する。

関連ノート

• NSTE-ACSの治療
• STEMIの治療