内科学 · L-04

心房細動

Atrial fibrillation

前提：病態: 心臓電気生理に作用する薬（抗不整脈薬）
前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導心電図法とヒトの心電図胸部：心臓と心膜
疾患: 心房細動頻脈誘発性心筋症
スコア: CHA2DS2-VAScスコア

🧠 全体像：心房細動は、不規則で組織化されない心房興奮により有効な心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮）が失われる不整脈である。診療はAF-CARE、すなわち併存症管理、脳卒中予防、心拍数・洞調律管理rhythm control (sinus rhythm control)洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)）rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理）、継続的再評価の順に整理する。病態・診断・治療の詳細は心房細動、電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）、不整脈のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態と原因	心房の拡大・線維化・炎症・電気的リモデリングelectrical remodeling 電気的リモデリング（electrical remodeling）electrical remodeling（電気的リモデリング）で多発する興奮波が維持される。心房収縮atrial contraction 心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）の消失で心拍出量が下がり、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）の血流停滞 stasis 血流停滞（stasis） stasis（血流停滞）が血栓塞栓症を、持続する頻脈が頻脈誘発性心筋症 tachycardia-induced cardiomyopathy 頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy） tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）を生じる。誘因は高血圧・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・心不全・弁膜症、甲状腺機能亢進・肥満・睡眠時無呼吸・糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・アルコール、感染・手術・電解質異常などの一過性要因である	病因とリモデリング
分類	初回診断、発作性（7日以内に停止）、持続性（7日超）、長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性）（1年を超え洞調律化 restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm） restoration of sinus rhythm（洞調律化）を目指す）、永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性）（洞調律化restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm）restoration of sinus rhythm（洞調律化）を追求しないと合意した状態）に分ける	分類
診断	12誘導ECGで明瞭なP波の欠如・不規則なRR間隔 RR intervalRR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔）・細動波fibrillatory waves (f waves) 細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波）を確認し、発作性が疑われればHolter・イベントレコーダーevent recorderイベントレコーダー（event recorder）event recorder（イベントレコーダー）・長期モニターで捉える。心エコーで左房径 left atrial diameter左房径（left atrial diameter） left atrial diameter（左房径）・LVEF・弁膜症を、採血で電解質・腎肝機能・血算・甲状腺機能を評価し、必要なら睡眠時無呼吸を調べる	診断と治療
AF-CAREと併存症・再評価	併存症と生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣）の管理（C）、脳卒中予防stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）（A）、症状軽減のための心拍数・洞調律管理rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)）rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理）（R）、継続的な評価と再評価（E）で整理する¹。誘因だけを治療して洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）に戻っても将来の再発と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）を再評価し、症状・AF負荷・心拍数・抗凝固の服薬と出血・腎機能を定期的に見直す	診断と治療
脳卒中予防CHA₂DS₂-VA脳卒中予防（CHA₂DS₂-VA）CHA₂DS₂-VA（脳卒中予防）	2024年ESCは性別項目を除いた最大8点のCHA₂DS₂-VAで評価し、2点以上で経口抗凝固を推奨、1点で考慮する。女性は年齢に依存するリスク修飾因子 risk modifier リスク修飾因子（risk modifier） risk modifier（リスク修飾因子）であり、性別項目を含めると煩雑になるうえ取りこぼしが出るためである¹。旧スコアでは男性2点以上・女性3点以上に読み替え、米国のACC/AHA/ACCP/HRS 2023は引き続きCHA₂DS₂-VAScを用いる²。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）と中等度〜重度僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を除きDOACを優先し、出血リスクだけを理由に抗凝固を自動的に見送らない	CHA₂DS₂-VAScスコア
心拍数・洞調律管理rhythm control (sinus rhythm control)洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)）rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理）	循環不安定、持続する虚血、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）、ショックをAFが引き起こしていれば同期下電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）を行う。心拍数調節rate control 心拍数調節（rate control）rate control（心拍数調節）はβ遮断薬、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）／ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）（LVEF低下では避ける）、ジゴキシン、洞調律化restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm）restoration of sinus rhythm（洞調律化）は電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）である	診断と治療・電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）
第一選択のアブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション）	2024年ESCは、発作性AFでは共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）のもとでの第一選択の選択肢として推奨し（Class I、レベルA）、持続性AFでは選択された患者で考慮してよい（Class IIb、レベルC）とした³。支持する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）は発作性AFのものである¹。第一選択の枠は2020年版にもあり、選択された症候性の発作性AFにIIa⁴、主要な再発危険因子のない持続性AFにIIb⁵だった（いずれも後年の論文による転記）。2024年版で変わったのは、発作性AFの側が「選択された」の限定なしのClass Iへ上がったことである	心房細動での位置づけ
早期リズムコントロール rhythm controlリズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール）	EAST-AFNET 4は診断から1年以内のAF 2,789例で、早期洞調律管理 rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)） rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理）が心血管死・脳卒中・心不全／急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）による入院の複合を100人年あたり3.9対5.0（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.79）に減らした⁶。AFFIRM（4,060例）は洞調律管理 rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)） rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理）の生存上の利点を示せず（5年死亡率23.8%対21.3%）、脳卒中の多くはワルファリン中止後やINR不足のときに起きた⁷。診断直後の1年が介入の窓であり、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）に戻っても抗凝固は止めない	診断と治療
手技後の抗凝固	アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後は推定リスク estimated risk 推定リスク（estimated risk） estimated risk（推定リスク）にかかわらず全例で少なくとも2か月、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）後は大多数で少なくとも4週間（危険因子が無く24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）へ戻った患者では任意）続ける。その後は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）の成否でなく個人の血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）で決める。待機的カルディオバージョンelective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion）elective cardioversion（待機的カルディオバージョン）前は3週間以上の治療域抗凝固か経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）による血栓除外が要る¹	アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後・カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）後
早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAF	副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行）する不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）では、アデノシン・β遮断薬・非DHP Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非DHP Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP Ca拮抗薬）・ジゴキシンなどの房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避け、専門的な緊急治療を行う⁸	診断と治療

まとめ

AFの二大問題は血栓塞栓と不規則・頻脈性心室応答rapid ventricular response 頻脈性心室応答（rapid ventricular response）rapid ventricular response（頻脈性心室応答）である。
治療はAF-CAREで整理し、抗凝固の適応と心拍数／洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）戦略を別々に評価する。
循環不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例では併存症・症状・AF持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間）を踏まえて個別化する。
手技後の抗凝固は、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後の2か月は全例、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）後の4週間は大多数（危険因子が無く24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）へ戻った患者では任意）。その後は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）の成否でなく個人の血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）で継続を決める。
2024年ESCで第一選択として推奨される（Class I）のは発作性AFのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）で、持続性AFでは選択された患者で第一選択として考慮してもよい（Class IIb）。第一選択の枠自体は2020年版にもあった（発作性IIa・持続性IIb）。
詳細は心房細動、電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）、不整脈のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）治療を参照する。

出典

1.2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)（European Society of Cardiology / European Association for Cardio-Thoracic Surgery・2024）本文全文（Wayback Machine の id_ 付き出版社ページ）で次を逐語で確認した。①診療の枠組みをAF-CARE（併存症管理・脳卒中予防・症状軽減のための心拍数／洞調律管理・継続的再評価）とし、脳卒中予防は性別項目を除いたCHA2DS2-VAを用いて「OAC are recommended in those with a CHA2DS2-VA score of 2 or more and should be considered in those with a CHA2DS2-VA score of 1」とする。女性であることは「an age-dependent stroke risk modifier rather than a risk factor per se」とされ、性別項目を含めると臨床が煩雑になり、ノンバイナリー・トランスジェンダー・性ホルモン療法中の人を取りこぼすと述べる。DOACは機械弁と中等度〜重度僧帽弁狭窄では避ける。②7.2.1項は「Most patients should continue OAC for at least 4 weeks post-cardioversion. Only for those without thromboembolic risk factors and sinus rhythm restoration within 24 h of AF onset is post-cardioversion OAC optional. In the presence of any thromboembolic risk factors, long-term OAC should be instituted irrespective of the rhythm outcome.」——カルディオバージョン後の4週間は大多数の患者であって全例ではない。③アブレーション後は「All patients should be kept on an OAC for at least 2 months after an AF ablation procedure irrespective of estimated thromboembolic risk」で、こちらは全例である。④7.2.5項は第一選択アブレーションを支持する無作為化比較試験が発作性AFのものだとし、「In contrast, it is not clear whether first-line ablation is superior to drug therapy in persistent AF.」と書き分ける。⑤エビデンスの空白の節は「Data are lacking on how to treat patients with low risk of stroke (with a CHA2DS2-VA score of 0 or 1), as these patients were excluded from large RCTs.」と述べる。⚠️ 推奨の格付け（Class・エビデンスレベル）を載せた推奨表は画像で、本文の抽出では読めない。格付けは ehjsuppl-esc-af-ablation-upgrade-2025 の転記で確認した閲覧 2026-09-16
2.2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation（American College of Cardiology / American Heart Association / American College of Clinical Pharmacy / Heart Rhythm Society・2024）米国の現行指針は性別項目を含むCHA2DS2-VAScを引き続き用い、年間脳卒中リスクの推定値（おおむね2%以上）を抗凝固開始の目安とする。欧州のCHA2DS2-VAとは点数系が異なる閲覧 2026-08-25
3.Upgrade on atrial fibrillation ablation in the new ESC Guidelines（European Heart Journal Supplements（European Society of Cardiology）・2025）Europe PMCのPMC12001759として公開されている全文で確認した。2024年ESC/EACTS指針の推奨表を逐語で再掲しており、「Catheter ablation is recommended as a first-line option within a shared decision-making rhythm control strategy in patients with paroxysmal AF…Class I Level A」「Catheter ablation may be considered as a first-line option within a shared decision-making rhythm control strategy in selected patients with persistent AF…Class IIb Level C」、抗凝固については「Continuation of OAC is recommended for at least 2 months after AF ablation in all patients, irrespective of rhythm outcome or CHA2DS2-VA score…Class I Level C」である。⚠️ これは指針そのものではなく転記である。本論文は第一選択アブレーションの格付けを前版と並べて比較してはいないが、「In the past, GLs strongly recommended catheter ablation for AF primarily as a secondary option…However, the 2024 GLs represent a shift in approach. They now support considering catheter ablation as a potential first-line treatment option for selected patients.」と、2024年版を第一選択への shift と記述している（2020年版に既に第一選択の推奨、すなわち発作性AFにIIa・持続性AFにIIbがあったこと〔後年の論文による2020年版の転記で確認〕とは整合しない）閲覧 2026-09-16
4.Early versus Late Radiofrequency Catheter Ablation in Atrial Fibrillation: Timing Matters（Journal of Clinical Medicine・2024）Europe PMCのPMC11354874の全文で確認した。2020年ESC心房細動ガイドライン（同論文の文献8）を引いて「CA should be considered (Class IIa indication) as first-line rhythm control therapy (without prior AAD use) in selected patients with symptomatic paroxysmal AF」と述べる。⚠️ 2020年版そのものではなく転記である。同じ格付け（IIa）と「selected patients with symptomatic paroxysmal AF」という文言は、独立の別論文 PMC8698328（Biology 2021、2020年版のみを引く）も2020年版に帰属させている。PMC7955422（JAHA 2021）も同じ文言にclass IIa, LOE Bを付け、同じ文で「or persistent AF without major risk factors for AF recurrence (class IIb, LOE C)」と持続性AFへの第一選択も書くが、2020年版と2017年HRS等の専門家合意を併せて引いている。本論文（PMC11354874）は持続性AFの側に触れていない閲覧 2026-09-16
5.Zero-Fluoroscopy Cardiac Ablation: Technology Is Moving Forward in Complex Procedures—A Novel Workflow for Atrial Fibrillation（Biology (Basel)・2021）Europe PMCのPMC8698328の全文で確認した。2020年ESC心房細動ガイドライン（同論文の文献6。ほかの指針は引いていない）に帰属させて「pulmonary vein isolation (PVI) should/may be considered as a first-line rhythm control therapy to improve symptoms in selected patients with symptomatic paroxysmal AF episodes (IIa), or persistent AF without major risk factors for AF recurrence as an alternative to antiarrhythmic drug class I or III, considering patient choice, benefit, and risk (IIb)」と書く。⚠️ 2020年版そのものではなく転記であり、エビデンスレベルは書かれていない閲覧 2026-09-16
6.Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation（The New England Journal of Medicine・2020）診断から1年以内の心房細動2,789例で、抗不整脈薬またはアブレーションによる早期洞調律管理は通常治療に比べ心血管死・脳卒中・心不全／急性冠症候群による入院の複合を減らした（100人年あたり3.9対5.0、ハザード比0.79、96%信頼区間0.66〜0.94）。中央値5.1年で有効中止となった閲覧 2026-08-25
7.A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation（The New England Journal of Medicine・2002）主に高齢・脳卒中危険因子をもつ心房細動4,060例で、洞調律管理は心拍数管理に対する生存上の利点を示さなかった（5年死亡率23.8%対21.3%、ハザード比1.15、95%信頼区間0.99〜1.34）。洞調律管理群は入院と薬剤有害事象が多く、脳卒中の多くはワルファリン中止後またはINRが治療域未満のときに起きた閲覧 2026-08-25
8.2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia（American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society・2015）早期興奮を伴う心房細動（副伝導路を順行する不規則な幅広QRS頻拍）では、アデノシン・β遮断薬・非DHP Ca拮抗薬・ジゴキシンなどの房室結節伝導抑制薬を避けるべきである閲覧 2026-08-25