心房細動

🧠 全体像：心房細動は、不規則で組織化されない心房興奮により有効な心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） が失われる不整脈である。診療はAFAF（atrial fibrillation）-CARE、すなわち併存症管理、脳卒中予防、心拍数・洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 管理、継続的再評価の順に整理する。

病態と原因

心房拡大atrial enlargement心房拡大（atrial enlargement）atrial enlargement（心房拡大）、線維化、炎症、電気的リモデリングelectrical remodeling 電気的リモデリング（electrical remodeling）electrical remodeling（電気的リモデリング） により多発する興奮波が維持される。心房収縮atrial contraction 心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮） 消失は心拍出量を低下させ、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 内の血流停滞 stasis 血流停滞（stasis） stasis（血流停滞） は血栓塞栓症を生じる。頻脈が持続すると頻脈誘発性心筋症を来し得る。

• 高血圧、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、弁膜症、心筋症
• 甲状腺機能亢進、肥満、睡眠時無呼吸、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、アルコール
• 感染、手術、肺疾患、電解質異常などの一過性誘因

分類

診断

• 12誘導ECG：明瞭なP波の欠如、RR間隔RR interval RR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔） が不規則、細動波fibrillatory waves (f waves)細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波）
• 発作性が疑われる場合：Holter、イベントレコーダーevent recorderイベントレコーダー（event recorder）event recorder（イベントレコーダー）、長期モニター
• 心エコー：左房径 left atrial diameter左房径（left atrial diameter） left atrial diameter（左房径）、LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）、弁膜症、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、心不全を評価
• 検査：電解質、腎肝機能、血算、甲状腺機能、必要時睡眠時無呼吸評価

AF-CAREによる治療

C：Comorbidity and risk-factor management

高血圧、心不全、肥満、睡眠時無呼吸、糖尿病、運動不足、過量飲酒を治療する。誘因だけを治療して洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） に戻っても、将来のAF再発と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を再評価する。

A：Avoid stroke and thromboembolism

2024年ESCESC（European Society of Cardiology）ではCHA₂DS₂-VAを基本に脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） を評価する¹。

スコア2以上では経口抗凝固を推奨し、1では患者中心の共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとで考慮すべきとする。なお、スコア0〜1の低リスク患者は大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） から除外されており、どう治療するかのデータが不足していると指針自身が認めている¹。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） または中等度〜重度僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） を除き、通常はビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） を優先する。出血リスク評価は修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） 因子を減らすために用い、高値だけを理由に抗凝固を自動的に見送らない¹。

⚠️ CHA₂DS₂-VAScは消えていない。旧スコアと新スコアの関係を押さえる。 2024年ESCが性別項目（Sc＝女性1点）を外して最大8点のCHA₂DS₂-VAとしたのは、女性であることはそれ自体が危険因子というより年齢に依存するリスク修飾因子 modifier修飾因子（modifier） modifier（修飾因子）であり、性別項目を含めると臨床判断が煩雑になるうえ、ノンバイナリー・トランスジェンダー・性ホルモン療法中の人を取りこぼすためである¹。一方、米国のACC/AHA/ACCP/HRS 2023は依然としてCHA₂DS₂-VAScを用いる²。旧スコアでは男性2点以上・女性3点以上で抗凝固を推奨し、女性の1点（性別のみ）は抗凝固開始の理由にならない、という読み替えを行う。試験では旧称・旧配点で問われることがあるので、どちらの点数系を使ったかをカルテにも明記する。

R：心拍数・リズム調節による症状軽減

循環不安定、持続する虚血、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）、ショックをAFが引き起こしている場合は同期下電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） を行う。

💡 カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） は「薬が効かなかったとき」だけの手段ではなくなった。ただし第一選択としての推奨の強さは発作性か持続性かで分かれる。 2024年ESCは、発作性AFでは共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとでの第一選択の選択肢としてアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を推奨し（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）、持続性AFでは「選択された患者で」考慮してよいにとどめた（Class IIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）³。指針本文も、第一選択アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を支持する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は発作性AFのもので、持続性AFでは薬物療法に優るかどうかは明らかでない、と書き分けている¹。第一選択の枠そのものは2020年版にも既にあった。2020年版は、選択された症候性の発作性AFに第一選択として考慮すべき（Class IIa）⁴、主要な再発危険因子のない持続性AFに考慮してもよい（Class IIb）⁵と、両方に第一選択の推奨を置いていた（いずれも後年の論文による転記）。2024年版で変わったのは、発作性AFの側が「選択された」の限定なしのClass Iへ上がったことで、「選択された」という限定が2024年版で掛かるのは持続性AFの側である。

⚠️ アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後の抗凝固は全例、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の抗凝固は大多数。 アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後は推定される血栓塞栓リスクにかかわらず全例で少なくとも2か月抗凝固を継続する¹。この「全例」をカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） 後の4週間（下記）に持ち込まない。

症状、AF期間、左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）、心不全、患者希望を踏まえ、洞調律維持maintenance of sinus rhythm 洞調律維持（maintenance of sinus rhythm）maintenance of sinus rhythm（洞調律維持） を早期から検討する。

💡 「早期から」の根拠はEAST-AFNET 4である。 診断から1年以内のAF 2,789例を、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） またはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） による早期洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 管理と通常治療に割り付けたところ、心血管死・脳卒中・心不全／急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） による入院の複合が100人年あたり3.9対5.0（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.79）に減り、中央値5.1年で有効中止となった⁶。2002年のAFFIRM試験は、主に高齢・脳卒中危険因子をもつ4,060例で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 管理の生存上の利点を示せなかった（5年死亡率23.8%対21.3%）が、対象がすでにAF罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） の長い集団であったこと、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） 中心で当時アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） がほとんど使われなかったことが背景にある⁷。診断直後の1年が介入の窓である、という理解に更新する。なおAFFIRMには「洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻っても抗凝固を止めてはならない」という、現在も生きている教訓がある。AF持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） が長い、または不明の場合の待機的カルディオバージョン elective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion） elective cardioversion（待機的カルディオバージョン） では、事前の十分な抗凝固または経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） による血栓除外が必要で、施行後も血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） に応じ抗凝固を継続する。

カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 前に、発症時間と抗凝固状況を確認する¹。現行のESC 2024では、AFが24時間を超えるまたは持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） 不明の待機的カルディオバージョン elective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion） elective cardioversion（待機的カルディオバージョン） で、原則として3週間以上の治療域抗凝固、または経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で心房内血栓を除外する方法を用いる。施行後は大多数の患者で少なくとも4週間抗凝固を続ける。⚠️ これは全例ではない——血栓塞栓の危険因子が無く、かつAF発症から24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者に限って、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の抗凝固は任意とされる。逆に危険因子が1つでもあれば、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻ったかどうかにかかわらず長期抗凝固を導入する¹。循環不安定では電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） を抗凝固のために遅らせず、可能な限り早く抗凝固を開始する。

⚠️ WPWWPW（Wolff-Parkinson-White）症候群による早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） を伴うAF（pre-excited AF）では、AV結節遮断薬が副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） 伝導を相対的に促進し心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を誘発し得るため避け、専門的な緊急治療を行う⁸。

E：評価と反復再評価

症状、AF負荷、心拍数、抗凝固の服薬・出血、腎機能、併存症を定期的に再評価する。年齢や新規疾患で脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は変化する。

まとめ

• AFの二大問題は血栓塞栓と不規則・頻脈性心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） である。
• 治療はAF-CAREで整理し、抗凝固の適応と心拍数／洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 戦略を別々に評価する。
• 循環不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例では併存症・症状・AF持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） を踏まえて個別化する。
• 手技後の抗凝固は、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後の2か月は全例、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の4週間は大多数（危険因子が無く24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者では任意）。その後は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） の成否でなく個人の血栓塞栓リスクで継続を決める。
• 2024年ESCで第一選択として推奨される（Class I）のは発作性AFのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） で、持続性AFでは選択された患者で第一選択として考慮してもよい（Class IIb）。第一選択の枠自体は2020年版にもあった（発作性IIa・持続性IIb）。

関連ノート

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