心房細動

🧠 全体像：心房細動（AF）は最も多い持続性不整脈で、無効な心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） による血栓塞栓と、不規則な心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） による循環障害が二本柱である。

AFでは心房が300–600/minで無秩序に興奮し、ECGで一貫したP波が消失してRRが不規則となる。心室の反応は房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）で決まり、徐脈性・正常頻度・頻脈性の「絶対性不整脈」のいずれにもなる。心室応答ventricular response 心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答） が遅く、しかもRRが規則的になっているときは、AFの上に完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） が重なって心室が補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） で動いていることを疑う¹。徐脈の治療はペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） の適応と種類を参照する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

病因とリモデリング

容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）・血行動態ストレスによる心房肥大／拡大、虚血・炎症、イオン伝導の変化が基盤となる。AF自体が心房リモデリング atrial remodeling 心房リモデリング（atrial remodeling） atrial remodeling（心房リモデリング） を進める悪循環を形成する。心房収縮atrial contraction 心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮） の消失は心拍出量を低下させ、頻脈が持続すると頻脈誘発性心筋症を来し得る。

flowchart TD
  A["急速で無秩序な心房興奮"] --> B["有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial contraction'>心房収縮</span>の消失"]
  B --> C["心房内血流のうっ滞"]
  C --> D["血栓塞栓・脳卒中"]
  A --> E["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>"]
  E --> F["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

AFを始める引き金（トリガー）として最も重要なのが肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） である。薬物抵抗性で頻回に発作を起こすAF 45例の自然発症を詳しく調べた研究（1998年）では、心房の異所性興奮 ectopic excitation 異所性興奮（ectopic excitation） ectopic excitation（異所性興奮） の起源69か所のうち65か所（94%）が肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） で、そのAFは肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） 内の異所性の期外収縮 premature contraction 期外収縮（premature contraction） premature contraction（期外収縮） から始まる急速な脱分極のバースト burst バースト（burst） burst（バースト） で始まった。その局所を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） すると異所性興奮 ectopic excitation 異所性興奮（ectopic excitation） ectopic excitation（異所性興奮） が消え、追跡中の62%でAFが再発しなかった²。これが肺静脈隔離術pulmonary vein isolation肺静脈隔離術（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離術）（心房細動での位置づけ）の理論的な根拠である。

分類

診断と治療

症状は無症候から胸痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、呼吸困難、めまい、失神、倦怠感まで多彩である。ECGでP波の欠如、不規則なRR間隔 RR intervalRR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔）、細動波fibrillatory waves (f waves) 細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波） を確認し、発作性が疑われる場合はHolter、イベントレコーダーevent recorderイベントレコーダー（event recorder）event recorder（イベントレコーダー）、長期モニターで捉える。CXR、電解質、腎肝機能、血算、甲状腺機能を調べ、必要時にジゴキシン濃度や睡眠時無呼吸の評価を加え、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） でLV機能・弁・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・LA径を評価する。カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 前に左心耳血栓 left atrial appendage thrombus 左心耳血栓（left atrial appendage thrombus） left atrial appendage thrombus（左心耳血栓） を除外する場合はTEE（経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー））を用いる。

治療は2024年ESCのAF-CARE、すなわち併存症と危険因子の管理（C）、脳卒中・血栓塞栓症の予防（A）、症状軽減のための心拍数・洞調律管理rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)）rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理） （R）、継続的な評価と再評価（E）で整理する³。

• 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） ：減量、大量飲酒・過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） を避ける。
• 原疾患・併存症：甲状腺機能亢進症、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）に加え、高血圧、心不全、睡眠時無呼吸、糖尿病、運動不足を治療する。誘因だけを治療して洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） に戻っても、将来のAF再発と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を再評価する。
• 脳卒中予防：採用するガイドラインに応じてCHA₂DS₂-VAまたはCHA₂DS₂-VAScと年間絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） を評価し、適応があれば機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） や中等度以上の僧帽弁狭窄症 mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） などを除いて直接作用型経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant, DOAC 直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC） direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬） （direct oral anticoagulant、DOAC）を優先する。^{3 4}
• レートコントロールrate control レートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール） ：安定例ではβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker） non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） を基礎心機能に応じて選ぶ。HFrEFではベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を避け、ジゴキシンは選択肢になり得るが効果発現が遅いため、AFによる低血圧・ショック・虚血・肺水腫など血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） 例では同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を優先する。
• 早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴うAF：副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） を順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行） する不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） では、アデノシン、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、ジゴキシンなどの房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） が副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） 伝導を相対的に促進して心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を誘発し得るため避け、専門的な緊急治療を行う。⁵
• リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール） ：患者背景に応じた抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）、肺静脈隔離術pulmonary vein isolation肺静脈隔離術（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離術）。症状軽減だけでなく適切な早期AF患者での予後改善も目的に検討する。カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） は、発作性AFでは共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとでの第一選択の選択肢として推奨され（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）、持続性AFでは選択された患者で考慮してよい（Class IIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）⁶（詳しくは心房細動での位置づけ）。プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）やフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） は陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞）、有意な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFでは催不整脈作用 proarrhythmia催不整脈作用（proarrhythmia） proarrhythmia（催不整脈作用）・死亡リスクのため用いない。³
• 再評価：症状、AF負荷、心拍数、抗凝固の服薬・出血、腎機能、併存症を定期的に見直す。年齢や新規疾患で脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は変化する。

💡 早期のリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） の根拠はEAST-AFNET 4である。診断から1年以内のAF 2,789例を、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） またはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） による早期洞調律管理 rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)） rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理） と通常治療に割り付けたところ、心血管死・脳卒中・心不全／急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） による入院の複合が100人年あたり3.9対5.0（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.79）に減り、中央値5.1年で有効中止となった⁷。2002年のAFFIRM試験は、主に高齢・脳卒中危険因子をもつ4,060例で洞調律管理 rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)） rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理） の生存上の利点を示せなかった（5年死亡率23.8%対21.3%）。対象がすでにAF罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） の長い例を多く含み、当時は抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） が中心でアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） がほとんど使われなかったことが背景にある。診断直後の1年が介入の窓である、という理解に更新する。ただしAFFIRMには、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻っても抗凝固を止めてはならないという教訓が今も生きている。洞調律管理rhythm control (sinus rhythm control) 洞調律管理（rhythm control (sinus rhythm control)）rhythm control (sinus rhythm control)（洞調律管理） 群の脳卒中の多くは、ワルファリン中止後またはINRが治療域未満のときに起きた⁸。

⭐ LA径は洞調律維持 maintenance of sinus rhythm 洞調律維持（maintenance of sinus rhythm） maintenance of sinus rhythm（洞調律維持） 可能性の重要な予測因子である。

CHA₂DS₂-VAScスコア

CHA₂DS₂-VAScは、AFに伴う血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク） を構成要素ごとに点数化する。日本のガイドラインは、欧米と評価の道具 tool 道具（tool） tool（道具） が異なる。2020年改訂版（不整脈薬物治療）はCHADS₂スコアを踏襲し、CHADS₂の使用をクラスI（B）、CHA₂DS₂-VAScと性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAの使用をいずれもクラスIIa（B）としていた⁹。2024年のJCS/JHRSフォーカスアップデートはこれを改め、日本人の登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） から作ったHELT-E₂S₂スコアを新設し、推奨を「CHADS₂の使用I（B）、HELT-E₂S₂の使用IIa（B）、CHA₂DS₂-VAScの使用IIb（B）」とした。CHA₂DS₂-VAScは2020年版のIIaから下がり、この文書にCHA₂DS₂-VAの記載はない。「CHADS₂ 1点以上で抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を開始する」2020年版の流れは妥当とされ、抗凝固の推奨フローチャートは変更されていない¹⁰。

最大7点である。日本の5登録を統合したJ-RISKでは、糖尿病・心不全・血管疾患はCHADS₂やCHA₂DS₂-VAScの構成要素なのに独立した危険因子にならず、予測能（C統計量C-statisticC統計量（C-statistic）C-statistic（C統計量））はHELT-E₂S₂ 0.681、CHADS₂ 0.647、CHA₂DS₂-VASc 0.641だった。別の2登録による外部検証 external validation 外部検証（external validation） external validation（外部検証） では差は有意でなかった。糖尿病や心不全は独立因子でなくても高リスクの患者を含むため、抗凝固の開始基準としてはCHADS₂が残っている¹⁰。

以下の配点表は欧米で広く使われるCHA₂DS₂-VAScである。

年齢項目は重複加点せず、最大9点である。女性であることは単独の独立リスクというより補正因子として扱い、性別1点だけを理由に抗凝固を開始しない。

2024年のESCガイドラインは、性別項目を除いた最大8点のCHA₂DS₂-VAで評価し、2点以上で経口抗凝固を推奨、1点では患者中心の共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとで考慮するとしている。性別項目を外したのは、女性であることがそれ自体の危険因子というより年齢に依存するリスク修飾因子 risk modifier リスク修飾因子（risk modifier） risk modifier（リスク修飾因子） であること、性別項目を含めると臨床判断が煩雑になること、ノンバイナリー・トランスジェンダーの人や性ホルモン療法中の人を取りこぼすことが理由である。旧スコアに読み替えると、男性2点以上・女性3点以上で抗凝固を推奨することになり、女性の1点（性別のみ）は開始の理由にならない。一方、米国のACC/AHA/ACCP/HRS 2023は性別項目を含むCHA₂DS₂-VAScを引き続き用い、年間脳 diencephalon 間脳（diencephalon） diencephalon（間脳） 卒中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） の推定値を抗凝固開始の目安とする。点数系が異なるため、試験で旧称・旧配点が問われることがあるほか、カルテにもどちらを使ったかを明記する。^{3 4}

スコア0〜1の低リスク患者は大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） から除外されており、どう治療するかのデータが不足していると指針自身が認めている。出血リスクの評価は修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） な因子を減らすために用い、高値だけを理由に抗凝固を自動的に見送らない。³ 実際の抗凝固適応は、採用するガイドライン、弁膜症の種類、出血リスク、患者希望を統合して決める。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は点数別の年間脳 diencephalon 間脳（diencephalon） diencephalon（間脳） 卒中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） （0点0%、1点1.3%、2点2.2%、3点3.2%、4点4.0%、6点9.8%、9点15.2%）を示すが、出典の記載がなく、5・7・8点の行が欠けている。CHA₂DS₂-VAScを導いた研究（Euro Heart Surveyの1,084例）で示されたのは、点数が高いほど血栓塞栓の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が上がる傾向（傾向のP=0.003）であり¹¹、スウェーデンの全国コホート（182,678例。解析の大半は抗凝固薬を使わなかった90,490例）でもCHA₂DS₂-VAScの予測能（C統計量C-statistic C統計量（C-statistic）C-statistic（C統計量） 0.67）はCHADS₂（0.66）をわずかに上回るにとどまる¹²。点数別の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はコホートで大きく異なるため、数値は暗記せず、点数が高いほどリスクが高いことと、抗凝固の開始は採用する指針の閾値（ESCはCHA₂DS₂-VAで2点以上、米国は年間リスクの推定値、日本はCHADS₂ 1点以上で開始する流れ）で決めることを押さえる。

抗凝固が必要な点数でも、出血リスクが高く長期の抗凝固が難しい選択例では、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） を検討する（左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術））。心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） や他の心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍） での抗凝固の考え方は上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）を参照する。

まとめ

• AFはP波消失と不規則な心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） を示す。心室応答ventricular response 心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答） が遅く規則的なら、AFに重なった完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） を疑う。
• 引き金は主に肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） で、肺静脈隔離術pulmonary vein isolation 肺静脈隔離術（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離術） の根拠になる。
• 治療は脳卒中予防 stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）／リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）、基礎疾患是正からなる。
• 長期化するほどリモデリングで維持されやすくなる。
• 診療はAF-CAREで整理し、早期（診断から1年以内）のリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） が予後を改善しうる。洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻っても、抗凝固は個人の血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク） で継続を決める。