心房細動

🧠 全体像：心房細動（AFAF, atrial fibrillation）は最も多い持続性不整脈で、無効な心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） による血栓塞栓と、不規則な心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） による循環障害が二本柱である。

AFでは心房が300–600/minで無秩序に興奮し、ECGで一貫したP波が消失してRRが不規則となる。

病因とリモデリング

容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）・血行動態ストレスによる心房肥大／拡大、虚血・炎症、イオン伝導の変化が基盤となる。AF自体が心房リモデリング atrial remodeling 心房リモデリング（atrial remodeling） atrial remodeling（心房リモデリング） を進める悪循環を形成する。

flowchart TD
  A["急速で無秩序な心房興奮"] --> B["有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial contraction'>心房収縮</span>の消失"]
  B --> C["心房内血流のうっ滞"]
  C --> D["血栓塞栓・脳卒中"]
  A --> E["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>"]
  E --> F["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]

分類

診断と治療

症状は無症候から胸痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、呼吸困難、めまい、失神、倦怠感まで多彩である。ECG、CXR、K・腎機能、必要時ジゴキシン濃度、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） でLV機能・弁・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・LA径を評価する。カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 前に左心耳血栓 LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus） LA appendage thrombus（左心耳血栓） を除外する場合はTEE（経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー））を用いる。

• 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） ：減量、大量飲酒・過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） を避ける。
• 原疾患：甲状腺機能亢進症、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）などを治療。
• 脳卒中予防：採用するガイドラインに応じてCHA₂DS₂-VAまたはCHA₂DS₂-VAScと年間絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） を評価し、適応があれば機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） や中等度以上の僧帽弁狭窄症 mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） などを除いて直接作用型経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant, DOAC 直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC） direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬） （direct oral anticoagulant、DOACDOAC（direct oral anticoagulant））を優先する。^{1 2}
• レートコントロールrate control レートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール） ：安定例ではβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker） non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） を基礎心機能に応じて選ぶ。HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）ではベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を避け、ジゴキシンは選択肢になり得るが効果発現が遅いため、AFによる低血圧・ショック・虚血・肺水腫など血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） 例では同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を優先する。
• リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール） ：患者背景に応じた抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）、肺静脈隔離術pulmonary vein isolation肺静脈隔離術（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離術）。症状軽減だけでなく適切な早期AF患者での予後改善も目的に検討し、症候性発作性AFではカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） を第一選択として相談できる。プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）やフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） は陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞）、有意な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFでは催不整脈作用 proarrhythmia催不整脈作用（proarrhythmia） proarrhythmia（催不整脈作用）・死亡リスクのため用いない。¹

⭐ LA径は洞調律維持 maintenance of sinus rhythm 洞調律維持（maintenance of sinus rhythm） maintenance of sinus rhythm（洞調律維持） 可能性の重要な予測因子である。

CHA₂DS₂-VAScスコア

CHA₂DS₂-VAScは、AFに伴う血栓塞栓リスクを構成要素ごとに点数化する。

年齢項目は重複加点せず、最大9点である。女性であること（female sex）は単独の独立リスクというより補正因子として扱い、性別1点だけを理由に抗凝固を開始しない。2024年のESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインは性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを用いる一方、他のガイドラインではCHA₂DS₂-VAScまたは年間絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） を用いるため、実際の抗凝固適応は採用するガイドライン、弁膜症の種類、出血リスク、患者希望を統合して決める。^{1 2}

まとめ

• AFはP波消失と不規則な心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） を示す。
• 治療は脳卒中予防 stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）／リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）、基礎疾患是正からなる。
• 長期化するほどリモデリングで維持されやすくなる。