内科学 · L-05
心臓弁膜症
Valvular heart diseases
🧠 全体像：弁膜症は、狭窄による圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と逆流による容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） として理解する。聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） で病変を推定し、心エコーで弁形態・重症度・心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）・肺高血圧を定量し、症状が出る前から介入時期を逃さないことが重要である。左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） の詳細は大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・逆流の診断、僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）・逆流の診断、大動脈弁疾患aortic valve disease 大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患） の治療、僧帽弁疾患mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患） の治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 評価の基本 | 身体所見だけで重症度を確定せず、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） で弁形態・重症度・左右の心室機能 ventricular performance 心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能） と心腔径 chamber size (diameter)心腔径（chamber size (diameter)） chamber size (diameter)（心腔径）・肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）・他弁病変を評価し、症状・進行速度・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を統合してハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で経過観察／外科／経カテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を決める。所見が不一致なら経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、負荷エコーstress echocardiography負荷エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷エコー）、CT、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、心臓カテーテルcardiac catheterization 心臓カテーテル（cardiac catheterization）cardiac catheterization（心臓カテーテル） を追加する | 大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）・僧帽弁逆流症mitral regurgitation僧帽弁逆流症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流症） |
| 大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） （AS） | 石灰化、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） で左室に圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） がかかり、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）・失神を来す。重症の基準は最大血流速度 blood velocity 血流速度（blood velocity） blood velocity（血流速度） 4.0 m/s以上、平均圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） 40 mmHg以上、弁口面積valve area 弁口面積（valve area）valve area（弁口面積） 1.0 cm²（面積係数area index 面積係数（area index）area index（面積係数） 0.6 cm²/m²）である1。低流量・低圧較差ASlow-flow, low-gradient aortic stenosis 低流量・低圧較差AS（low-flow, low-gradient aortic stenosis）low-flow, low-gradient aortic stenosis（低流量・低圧較差AS） は負荷エコー stress echocardiography 負荷エコー（stress echocardiography） stress echocardiography（負荷エコー） やCT石灰化で真の重症かを判定する。薬物は弁狭窄そのものを解除しない | 大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） |
| 大動脈弁逆流aortic regurgitation 大動脈弁逆流（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁逆流） （AR） | 二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）・基部拡大・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・解離が原因で、左胸骨縁 sternal border 胸骨縁（sternal border） sternal border（胸骨縁） の拡張期漸減性雑音 decrescendo diastolic murmur 拡張期漸減性雑音（decrescendo diastolic murmur） decrescendo diastolic murmur（拡張期漸減性雑音） と脈圧増大 widened pulse pressure 脈圧増大（widened pulse pressure） widened pulse pressure（脈圧増大） を示す。急性重症は緊急手術を評価し、慢性重症は症状と左室機能・径で介入する | 大動脈弁逆流症aortic regurgitation大動脈弁逆流症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁逆流症）・大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症） の治療 |
| 僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） （MS） | 主にリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） で、僧帽弁開放音opening snap 僧帽弁開放音（opening snap）opening snap（僧帽弁開放音） と拡張期ランブル diastolic rumble拡張期ランブル（diastolic rumble） diastolic rumble（拡張期ランブル）、呼吸困難・AF・肺高血圧・塞栓を示す。解剖が適すれば経皮的僧帽弁交連切開 percutaneous mitral commissurotomy経皮的僧帽弁交連切開（percutaneous mitral commissurotomy） percutaneous mitral commissurotomy（経皮的僧帽弁交連切開）、その他は手術を選ぶ | 僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）・僧帽弁狭窄症mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） の治療 |
| 僧帽弁逆流mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流） （MR） | 原発性（弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）・腱索chordae tendineae 腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索） の器質的病変 organic lesion器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変））は耐久性の高い修復が可能なら弁形成術 valvuloplasty 弁形成術（valvuloplasty） valvuloplasty（弁形成術） を優先する。二次性（左室・左房リモデリングで弁尖接合 leaflet coaptation 弁尖接合（leaflet coaptation） leaflet coaptation（弁尖接合） が破綻）はまず心不全の薬物・デバイス治療を最適化し、残る症候性例にTEERや手術を選ぶ | 僧帽弁逆流症mitral regurgitation僧帽弁逆流症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流症）・僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation 僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全症） の治療 |
| 右心系弁膜症right-sided valvular heart disease右心系弁膜症（right-sided valvular heart disease）right-sided valvular heart disease（右心系弁膜症） | 三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） は左心疾患・肺高血圧・AFによる弁輪拡大 annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation） annular dilatation（弁輪拡大）、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、デバイスリードdevice lead デバイスリード（device lead）device lead（デバイスリード） で起こり、吸気で増強する全収縮期雑音 pansystolic murmur (holosystolic murmur) 全収縮期雑音（pansystolic murmur (holosystolic murmur)） pansystolic murmur (holosystolic murmur)（全収縮期雑音） を示す。原因治療と利尿薬を行い、右室障害が進む前に外科・経カテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を評価する。三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis 三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄） は主にリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） で、重症・症候性なら形成術／置換術。肺動脈弁狭窄pulmonary valve stenosis 肺動脈弁狭窄（pulmonary valve stenosis）pulmonary valve stenosis（肺動脈弁狭窄） は先天性が多く、重症ならバルーン弁形成 balloon valvuloplasty バルーン弁形成（balloon valvuloplasty） balloon valvuloplasty（バルーン弁形成） が中心。肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） は原因治療を行い、重症の右室拡大 right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation） right ventricular dilation（右室拡大）・機能障害で弁治療を評価する | 三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）・三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄）・肺動脈弁狭窄pulmonary valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonary valve stenosis）pulmonary valve stenosis（肺動脈弁狭窄）・肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） |
| 急性弁膜症 | 乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性MR、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）による急性AR、人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） は代償の時間がなく肺水腫・ショックを来す。新規心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・循環不安定では緊急心エコーと外科／ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） 評価を行う | 僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation 僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全症） の治療・大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症） の治療 |
| 介入時期と無症候性AS | 複雑例は心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） のハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で評価し、無症候でも心室機能 ventricular performance 心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能） 低下・著明な心腔拡大 cardiac chamber dilation (enlargement)心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)） cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大）・超高重症度・急速進行があれば早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を検討する1。EARLY TAVRは無症候性重症AS 901例で早期TAVIが死亡・脳卒中・計画外の心血管入院の複合を26.8%対45.3%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.50）に減らし、経過観察群の87.0%が結局は弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） に至った2。待つ場合は6〜12か月ごとの厳密な追跡が前提である | 大動脈弁置換術aortic valve replacement大動脈弁置換術（aortic valve replacement）aortic valve replacement（大動脈弁置換術） |
| TAVIとSAVRの選択 | ESC/EACTS 2025は年齢閾値を70歳に明確化し、解剖が適合する70歳以上でTAVI、70歳未満かつ低リスクでSAVRをClass Iとした1。米国ACC/AHA 2020は65歳未満はSAVR、65〜80歳は共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）、80歳超はTAVIを優先する3区分で3、採用する指針で線の引き方が違う。若年・開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） の併施 concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施）・心内膜炎はSAVR、高齢・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・大腿アプローチ可・開存グラフトpatent graft 開存グラフト（patent graft）patent graft（開存グラフト） はTAVIを支持する | 経カテーテル的大動脈弁留置術transcatheter aortic valve implantation (TAVI)経カテーテル的大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation (TAVI)）transcatheter aortic valve implantation (TAVI)（経カテーテル的大動脈弁留置術） |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・症状・偶発画像所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
B --> C["弁形態と重症度"]
B --> D["左・右室機能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chamber size (diameter)'>心腔径</span>"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary artery pressure'>肺動脈圧</span>と他弁病変"]
C --> F["症状・進行速度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>を統合"]
D --> F
E --> F
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>で経過観察／外科／経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural intervention'>カテーテル治療</span>"]まとめ
- 狭窄は圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）、逆流は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） として心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） を理解する。
- 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） は病変推定に有用だが、重症度と介入時期は心エコーを中心に決める。
- 急性重症逆流は緊急疾患であり、慢性重症弁膜症では不可逆的心室障害が出る前に介入を評価する。
- 詳細は大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・逆流の診断、僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）・逆流の診断、大動脈弁疾患aortic valve disease 大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患） の治療、僧帽弁疾患mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患） の治療を参照する。
出典
- 1.2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease（European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery・2025）重症大動脈弁狭窄の心エコー基準（最大血流速度4.0 m/s以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm²未満または面積係数0.6 cm²/m²以下）と介入適応を規定し、TAVI・SAVRの選択における年齢閾値を70歳に明確化した（旧版は75歳目安）。TAVIは解剖適合かつ70歳以上でClass I、SAVRは70歳未満かつ低リスクでClass I。これは欧州（ESC/EACTS）の基準であり、米国ACC/AHAの現行版（2020年）とは区分が異なる閲覧 2026-08-25
- 2.Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis（The New England Journal of Medicine・2025）無症候性重症大動脈弁狭窄901例で、早期TAVIは経過観察に比べ死亡・脳卒中・計画外の心血管入院の複合を26.8%対45.3%（ハザード比0.50、95%信頼区間0.40〜0.63）に減らした。中央値3.8年の追跡で経過観察群の87.0%が結局は大動脈弁置換に至った閲覧 2026-08-25
- 3.2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（American College of Cardiology/American Heart Association・2021）米国はSAVR・TAVIの選択を単純な70歳カットオフではなく、65歳未満はSAVR優先、65〜80歳は共同意思決定、80歳超はTAVI優先という3区分で扱う閲覧 2026-08-25