心臓弁膜症

🧠 全体像：弁膜症は、狭窄による圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と逆流による容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） として理解する。聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） で病変を推定し、心エコーで弁形態・重症度・心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）・肺高血圧を定量し、症状が出る前から介入時期を逃さないことが重要である。

総論

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・症状・偶発画像所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    B --> C["弁形態と重症度"]
    B --> D["左・右室機能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chamber size (diameter)'>心腔径</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary artery pressure'>肺動脈圧</span>と他弁病変"]
    C --> F["症状・進行速度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>を統合"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>で経過観察／外科／経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural intervention'>カテーテル治療</span>"]

身体所見だけで重症度を確定せず、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） を基本とする。所見が不一致なら経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、負荷エコーstress echocardiography負荷エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷エコー）、CTCT（computed tomography）、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、心臓カテーテルcardiac catheterization 心臓カテーテル（cardiac catheterization）cardiac catheterization（心臓カテーテル） を追加する。

左心系弁膜症

大動脈弁狭窄の重症度評価

最大流速peak velocity最大流速（peak velocity）peak velocity（最大流速）、平均圧較差 pressure gradient圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差）、弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）、流量、LVEFを統合する。**重症ASの基準は最大血流速度 blood velocity血流速度（blood velocity） blood velocity（血流速度）≥4.0 m/s、平均圧較差 pressure gradient圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差）≥40 mmHg、弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）<1.0 cm²（体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） で補正した面積係数≤0.6 cm²/m²）**である¹。低流量・低圧較差ASlow-flow, low-gradient aortic stenosis 低流量・低圧較差AS（low-flow, low-gradient aortic stenosis）low-flow, low-gradient aortic stenosis（低流量・低圧較差AS） では、真の重症狭窄か見かけ上の狭窄かを負荷エコー stress echocardiography 負荷エコー（stress echocardiography） stress echocardiography（負荷エコー） やCT石灰化で判定する。症候性重症ASは予後不良で、薬物は弁狭窄そのものを解除しない。

僧帽弁逆流の原発性と二次性

• 原発性MR：弁尖 valve leaflet弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖）・腱索chordae tendineae 腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索） 自体の器質的病変 organic lesion器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変）。耐久性の高い修復が可能なら弁形成術 valvuloplasty 弁形成術（valvuloplasty） valvuloplasty（弁形成術） を優先する。
• 二次性MR：左室または左房リモデリングで弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） 接合が破綻。まず心不全の薬物・デバイス治療を最適化する。

右心系弁膜症

急性弁膜症は救急疾患

乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性MR、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）による急性AR、人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） は、慢性病変のような代償時間がなく肺水腫・ショックを来す。新規心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、循環不安定では緊急心エコーと外科／ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） 評価を行う。

介入選択

2025年ESCESC（European Society of Cardiology）/EACTSガイドラインでは、複雑例を心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） のハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で評価し、年齢、解剖、耐久性、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、併存症、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、患者希望を統合する。無症候でも心室機能 ventricular performance 心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能） 低下、著明な心腔拡大 cardiac chamber dilation (enlargement)心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)） cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大）、超高重症度、急速進行などがあれば早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を検討する¹。

💡 無症候性重症ASを「症状が出るまで待つ」方針は揺らいでいる。 EARLY TAVR試験は無症候性重症AS 901例（平均75.8歳、83.6%が低手術リスク surgical risk手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク））で早期TAVIと経過観察を比較し、死亡・脳卒中・計画外の心血管入院の複合が26.8%対45.3%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.50）と早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） が優れることを示した。しかも中央値3.8年の追跡で経過観察群の87.0%が結局は大動脈弁置換に至っている²。「無症候だから待つ」のではなく、待つ場合は6〜12か月ごとの厳密な追跡が前提になる。

重症ASにおけるTAVIとSAVRの選択

単に「低手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） なら手術、高リスクならTAVI」と二分せず、現行は次の要素を組み合わせる。

⚠️ TAVIの適応は年齢・リスクとも拡大し、欧州と米国で線の引き方が違う。 当初TAVIは手術不能・高リスク例に限られていたが、低リスク例での試験を経て適応が広がった。ESC/EACTS 2025は年齢閾値を70歳に明確化し（旧2021年版は75歳が目安）、解剖が適合する70歳以上でTAVIをClass I、70歳未満かつ低リスクでSAVRをClass Iとした¹。一方、米国ACC/AHAの現行版（2020年）は65歳未満はSAVR優先、65〜80歳は共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）、80歳超はTAVI優先という3区分を用いる³。どちらか一方が正しいのではなく、採用する指針で区分が違うことを押さえる。

TAVIはカテーテルで生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を病的大動脈弁内に展開する。まず経大腿動脈 transfemoral 経大腿動脈（transfemoral） transfemoral（経大腿動脈） 路を評価し、CTで弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） 径、石灰化、冠動脈高、アクセス血管を確認する。手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） だけで決めず、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 耐久性、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）、将来の冠動脈アクセスまでハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。

まとめ

• 狭窄は圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）、逆流は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） として心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） を理解する。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） は病変推定に有用だが、重症度と介入時期は心エコーを中心に決める。
• 急性重症逆流は緊急疾患であり、慢性重症弁膜症では不可逆的心室障害が出る前に介入を評価する。

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