徐脈患者の鑑別診断と管理

🧠 全体像：徐脈は心拍数の数字ではなく、低心拍出による循環障害があるかで緊急性を決める。安定例では生理的徐脈と原因疾患を見分け、不安定例ではABCを支えながら可逆的原因の治療、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）／昇圧性薬剤を並行する。

定義と緊急性

徐脈は伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） には心拍数60/分未満を指すが、救急アルゴリズムで治療対象となる徐脈性不整脈 Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia） Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） は通常50/分未満で、かつ臨床状態に不適切なものを想定する¹。睡眠中や訓練された運動選手の無症候性洞性徐脈 sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈） は生理的であり得る。

次の循環障害が徐脈に起因すると判断した場合は緊急治療する。

• 低血圧、ショック徴候
• 急性意識変容、失神
• 虚血性胸部症状
• 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、肺水腫

鑑別診断

ECGでみる伝導障害

初期対応

flowchart TD
    A["徐脈を確認"] --> B["ABC、モニター、血圧、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span>、IV、12誘導ECG"]
    B --> C{"循環障害が徐脈による?"}
    C -->|"いいえ"| D["原因検索・観察・薬剤調整"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span> 1 mg IV"]
    E --> F{"改善?"}
    F -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span> ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine'>ドーパミン</span>／エピネフリン持続静注"]
    G --> H["専門医相談・経静脈一時ペーシング"]
    E --> I["虚血、低酸素、電解質、薬物、中毒などを同時治療"]

2025年AHA成人徐脈アルゴリズムでは、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） は1 mg静注を3〜5分ごとに反復し、最大3 mgとする¹。高位high 高位（high）high（高位） 房室ブロックなどアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） が効きにくい病態では、経皮ペーシングtranscutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング） や昇圧性薬剤への移行を遅らせない。意識がある状態で経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング） を行う場合は、循環を悪化させない範囲で鎮痛・鎮静を考慮する。

原因別治療と恒久ペースメーカー

• 原因薬剤を中止・調整し、ジゴキシン、β遮断薬、Ca拮抗薬中毒には特異的治療を検討する。
• 高K血症、低酸素、低体温、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、急性虚血を治療する。
• 症状が明確に徐脈へ帰属する洞結節機能不全 sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞結節機能不全） では恒久ペースメーカー permanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker） permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） を検討する。洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は症状との時間的関連が確認できて初めて適応になり、無症候性の洞性徐脈 sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈） や睡眠時徐脈だけで一律に植え込まない²。
• 可逆的原因がないMobitz II、高度または3度房室ブロックでは、症状の有無にかかわらず恒久ペーシングpermanent pacing 恒久ペーシング（permanent pacing）permanent pacing（恒久ペーシング） の適応を評価する²。1度ブロックとMobitz I型は原則として適応にならない。

💡 2つの適応が「症状」に対して非対称なのが要点。 洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） が働くため症状がなければ待てるが、His-Purkinje系His-Purkinje system His-Purkinje系（His-Purkinje system）His-Purkinje system（His-Purkinje系） より下位 lower 下位（lower） lower（下位） のブロック（Mobitz II、高度、3度）は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） が遅く不安定で、無症候のまま突然の心停止へ進み得る。だから前者は症状必須、後者は症状不問となる。ただしどちらも、薬剤・虚血・高K血症・甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） などの可逆的原因を先に是正するのが前提で、それが是正できる間は恒久植込みを急がない³。

まとめ

• 徐脈は心拍数だけでなく、低灌流・虚血・心不全・意識障害の有無で緊急性を判断する。
• 不安定徐脈ではアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） と可逆的原因治療を開始し、無効ならペーシング／昇圧性薬剤へ進む。
• Mobitz II、高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） は進行リスクが高く、早期にペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） 適応を評価する。

関連ノート

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