内科学 · L-06

徐脈患者の鑑別診断と管理

Differential diagnosis and management of a patient with bradycardia

前提：病態: ムスカリン受容体遮断薬薬剤性有害反応：徐脈・房室ブロック
前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導心電図法とヒトの心電図
疾患: 不整脈
症状: 徐脈

🧠 全体像：徐脈は心拍数の数字ではなく、低心拍出による循環障害があるかで緊急性を決める。安定例では生理的徐脈 physiologic bradycardia 生理的徐脈（physiologic bradycardia） physiologic bradycardia（生理的徐脈）と原因疾患を見分け、不安定例ではABCを支えながら可逆的原因の治療、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）／昇圧性薬剤を並行する。原因・ECG・初期対応・ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）適応の詳細は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）とペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）の適応と種類に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
定義と緊急性	徐脈は伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的）には60/分未満だが、救急アルゴリズムで治療対象になるのは通常50/分未満で臨床状態に不適切なものである¹。睡眠中や訓練された運動選手の無症候性洞性徐脈 sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈）は生理的であり得る。低血圧・ショック徴候、急性意識変容や失神、虚血性胸部症状、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・肺水腫が徐脈に起因すると判断すれば緊急治療する	定義・原因
鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）	生理的（睡眠・運動選手・迷走神経緊張vagal tone迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張））、洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）（加齢性線維化・虚血・心筋症・術後・徐脈頻脈症候群tachy-brady syndrome徐脈頻脈症候群（tachy-brady syndrome）tachy-brady syndrome（徐脈頻脈症候群））、房室伝導障害AV conduction disturbance 房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害）（下壁梗塞inferior MI下壁梗塞（inferior MI）inferior MI（下壁梗塞）・変性・心筋炎・浸潤性疾患・術後）、薬剤・中毒（β遮断薬・非DHP Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非DHP Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP Ca拮抗薬）・ジゴキシン・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）・鎮静薬）、代謝・全身性（低酸素・高K血症・低体温・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・頭蓋内圧亢進・感染）に分けて探す	定義・原因
ECGでみる伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）	洞性徐脈sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）は原因と症状を評価し、1度ブロックは経過観察と原因薬剤の確認、Mobitz I（Wenckebach）は房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節）性が多く症状と背景で評価する。Mobitz IIはヒス・プルキンエ系 His-Purkinje system ヒス・プルキンエ系（His-Purkinje system） His-Purkinje system（ヒス・プルキンエ系）の病変を示唆し進行リスクが高く、高度・3度房室ブロックは緊急ペーシングと恒久ペースメーカー permanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker） permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）の評価に進む	房室ブロック
初期対応	ABC・モニター・血圧・SpO₂・静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・12誘導ECGの後、循環障害が徐脈によるならアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 1 mg静注を3〜5分ごとに最大3 mg反復し、並行して虚血・低酸素・電解質・薬物・中毒を治療する¹。高位high 高位（high）high（高位）房室ブロックなど効きにくい病態では、経皮ペーシングtranscutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）や昇圧性薬剤（ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）／エピネフリン持続静注）への移行を遅らせず、意識がある場合は鎮痛・鎮静を考慮する	症候・検査・治療
原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）	原因薬剤を中止・調整し、ジゴキシン・β遮断薬・Ca拮抗薬の中毒には特異的治療を検討する。高K血症・低酸素・低体温・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・急性虚血を並行して治療する	症候・検査・治療
恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）	洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）は症状との時間的関連が確認できて初めて適応になる。可逆的原因のないMobitz II・高度・3度房室ブロックは症状の有無にかかわらず適応を評価し、1度ブロックとMobitz I型は原則として適応にならない²。前者は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律）が働くため症状がなければ待てるが、後者は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律）が遅く不安定で無症候のまま心停止へ進み得るからで、どちらも可逆的原因を先に是正する³	主な適応

flowchart TD
    A["徐脈を確認"] --> B["ABC、モニター、血圧、SpO2、IV、12誘導ECG"]
    B --> C{"循環障害が徐脈による?"}
    C -->|"いいえ"| D["原因検索・観察・薬剤調整"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span> 1 mg IV"]
    E --> F{"改善?"}
    F -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span> ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine'>ドーパミン</span>／エピネフリン持続静注"]
    G --> H["専門医相談・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporary transvenous pacing'>経静脈一時ペーシング</span>"]
    E --> I["虚血、低酸素、電解質、薬物、中毒などを同時治療"]

まとめ

徐脈は心拍数だけでなく、低灌流・虚血・心不全・意識障害の有無で緊急性を判断する。
不安定徐脈ではアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン）と可逆的原因治療を開始し、無効ならペーシング／昇圧性薬剤へ進む。
Mobitz II、高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）は進行リスクが高く、早期にペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー）適応を評価する。
詳細は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）とペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）の適応と種類を参照する。

出典

1.Adult Bradycardia With a Pulse Algorithm（American Heart Association・2025）治療対象となる徐脈は通常50/分未満かつ臨床状態に不適切なものとし、心肺機能不全（低血圧・急性意識変容・虚血性胸部症状・急性心不全）を伴う場合の初期薬物治療はアトロピン1 mg静注を3〜5分ごとに反復し最大3 mgとする。無効なら経皮ペーシングまたはドパミン／エピネフリン持続静注へ移行する閲覧 2026-08-25
2.2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy（European Society of Cardiology・2021）洞結節機能不全への恒久ペーシングは症状と徐脈の時間的関連が確認された例に限られる一方、可逆的原因のない後天性のMobitz II型・高度・3度房室ブロックは症状の有無にかかわらず恒久ペーシングの主要適応となる。1度ブロックとMobitz I型は原則として適応にならない閲覧 2026-08-25
3.2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay（American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society・2019）恒久ペーシングの適応は房室ブロックの型・可逆性・症状との関連から判断し、可逆的原因が是正できる間は恒久植込みを急がない閲覧 2026-08-25