頻脈患者の鑑別診断と管理

🧠 全体像：頻脈では、最初に「頻脈が循環不安定の原因か」を判断し、次にQRS幅と規則性で分類する。不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した規則的狭QRS頻拍なら迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシン、幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は原則として心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。

初期評価

救急治療を要する頻脈性不整脈 tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia） tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） は通常150/分以上だが、閾値だけで判断しない。気道・呼吸、酸素化、血圧、意識、胸痛、心不全、ショックを評価し、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、12誘導ECGを準備する。

⚠️ 敗血症、出血、低酸素、肺塞栓などが原因の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） にカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を行っても根本原因は治らない。頻脈が不安定性の原因か、代償反応かを見極める。

QRS幅と規則性による鑑別

治療アルゴリズム

flowchart TD
    A["脈のある頻脈"] --> B{"低血圧・意識障害・ショック・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>?"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span><br>可能なら鎮静"]
    B -->|"いいえ"| D{"QRS ≥120 ms?"}
    D -->|"いいえ"| E{"規則的?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span> → アデノシン"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flutter'>粗動</span>などを同定し心拍数・抗凝固を評価"]
    D -->|"はい"| H{"規則的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>?"}
    H -->|"はい"| I["VTとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span><br>アデノシンは診断的に限定"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>ショック"]

安定した狭QRS頻拍

• 規則的なら修正Valsalva法 modified Valsalva maneuver 修正Valsalva法（modified Valsalva maneuver） modified Valsalva maneuver（修正Valsalva法） などの迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） を行い、無効ならアデノシンを用いる¹。
• AF・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） ではβ遮断薬または非DHP Ca拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker 非DHP Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker） non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP Ca拮抗薬） などで心拍数を調節し、血栓塞栓予防を評価する。
• 洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） では発熱、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、貧血、疼痛、甲状腺機能亢進、低酸素などの原因を治療する。

💡 「修正」Valsalva法 Valsalva maneuver Valsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法） の中身と、なぜそれを選ぶか。 半座位で40 mmHg・15秒のいきみ straining いきみ（straining） straining（いきみ） を行った直後に仰臥位へ戻し、下肢を挙上する。REVERT試験では、標準的な半座位Valsalva法 Valsalva maneuver Valsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法） の1分後洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 復帰率17%に対し、修正法では43%（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.7）まで上がり、重篤な有害事象はなかった²。アデノシンは患者が強い不快感を訴える薬なので、先にこの一手を正しくやりきる価値がある。

⚠️ アデノシンは気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息） では気道平滑筋 airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle） airway smooth muscle（気道平滑筋） の受容体を介して気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） を起こすため避ける。半減期が数秒と極端に短いので、太い静脈から急速静注し直後に生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） でフラッシュする。

安定した幅広QRS頻拍

原因不明の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） はVTとして扱う³。単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） ではプロカインアミド procainamideプロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド）、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール）などを病態・禁忌に応じて選択する。アデノシンは規則的・単形性monomorphic 単形性（monomorphic）monomorphic（単形性） で診断が不明な場合に限って考慮し、不規則または多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） には投与しない。ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）を原因不明の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） へ投与すると循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を起こし得る。

多形性VT

持続する多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は同期が困難なため非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） ショックを行う。QT延長を伴うトルサード・ド・ポアン torsades de pointes トルサード・ド・ポアン（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン） では原因薬剤中止、K補正、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）を行い、徐脈依存性なら心拍数増加を検討する。正常QTの多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） では虚血を含む原因治療を優先する。

WPWと早期興奮を伴うAF

不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） で早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） を伴うAFを疑う場合、AV結節遮断薬（アデノシン、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシン）を避ける⁴。循環不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例でも専門的な薬物治療を行う。

💡 同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） のエネルギー量は「律動ごとの決まったジュール数」を覚える形ではなくなった。 2025年AHAは律動別の具体的なジュール値を示す方針を撤回し、使用する機種の推奨エネルギーに従い、不明なら最大出力を用いるという記載に変えた⁵。機種ごとに波形が違い、一律の数値が妥当でないためである。可能なら鎮静を先行させる。

まとめ

• 不安定頻脈はQRS幅にかかわらず同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） が基本である。
• 安定例ではQRS幅と規則性で分類し、幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） はVTとして扱う。
• 多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） ショック、QT延長を伴うトルサード・ド・ポアン torsades de pointes トルサード・ド・ポアン（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン） にはMgと原因補正を行う。

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