内科学 · L-07
頻脈患者の鑑別診断と管理
Differential diagnosis and management of a patient with tachycardia
🧠 全体像：頻脈では、最初に「頻脈が循環不安定の原因か」を判断し、次にQRS幅と規則性で分類する。不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した規則的狭QRS頻拍 regular narrow QRS tachycardia 規則的狭QRS頻拍（regular narrow QRS tachycardia） regular narrow QRS tachycardia（規則的狭QRS頻拍） なら迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシン、幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は原則として心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。分類・急性期治療の詳細は上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 初期評価 | 救急治療を要する頻脈性不整脈 tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia） tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） は通常150/分以上だが、閾値だけで判断せず、気道・呼吸、酸素化、血圧、意識、胸痛、心不全、ショックを評価してモニター・静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・12誘導ECGを準備する。敗血症・出血・低酸素・肺塞栓による洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） にカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） をしても根本原因は治らないので、不安定性の原因か代償反応かを見極める | 急性期治療 |
| QRS幅と規則性による鑑別 | 狭QRS・規則的は洞性頻脈 sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈）・AVNRT・順方向性orthodromic 順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性） AVRT・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） 2:1、狭QRS・不規則はAF・可変伝導の心房粗動 atrial flutter心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動）・多源性心房頻拍multifocal atrial tachycardia, MAT多源性心房頻拍（multifocal atrial tachycardia, MAT）multifocal atrial tachycardia, MAT（多源性心房頻拍）、幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）・規則的は単形性VT monomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia） monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）・脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） を伴うSVT・逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）、幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）・不規則は多形性VT polymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）・早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴うAFを考える。房室解離AV dissociation 房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離） や捕捉収縮 capture beat捕捉収縮（capture beat） capture beat（捕捉収縮）／融合収縮fusion beat 融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮） はVTを支持する | 急性期治療・急性期の波形別対応 |
| 不安定な頻脈 | 低血圧・意識障害・ショック・虚血・急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） を伴えば、QRS幅にかかわらず同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） が基本で、可能なら鎮静を先行させる。エネルギー量は律動別のジュール値ではなく、使用機種の推奨エネルギーに従い、不明なら最大出力とする（2025年AHA）1 | 電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） |
| 安定した狭QRS頻拍 narrow-QRS tachycardia狭QRS頻拍（narrow-QRS tachycardia） narrow-QRS tachycardia（狭QRS頻拍） | 規則的なら迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）、無効ならアデノシンを用いる2。修正Valsalva法modified Valsalva maneuver 修正Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（修正Valsalva法） （半座位で40 mmHg・15秒のいきみ straining いきみ（straining） straining（いきみ） の直後に仰臥位へ戻し下肢を挙上）はREVERT試験で1分後の洞調律復帰率 sinus rhythm restoration rate 洞調律復帰率（sinus rhythm restoration rate） sinus rhythm restoration rate（洞調律復帰率） が17%から43%（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.7）に上がった3。アデノシンは喘息では避け、半減期が数秒のため太い静脈から急速静注して生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） でフラッシュする。AF・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） は心拍数調節 rate control 心拍数調節（rate control） rate control（心拍数調節） と血栓塞栓予防、洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） は原因（発熱・低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）・貧血・疼痛・甲状腺機能亢進・低酸素）の治療を行う | 急性期治療 |
| 安定した幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） | 原因不明の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） はVTとして扱い4、単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） にはプロカインアミド procainamideプロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド）・アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） などを病態と禁忌に応じて選ぶ。アデノシンは規則的・単形性monomorphic 単形性（monomorphic）monomorphic（単形性） で診断が不明な場合に限り、不規則または多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） には投与しない。ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） を原因不明の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） に使うと循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を起こし得る | 急性期の波形別対応 |
| 多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） | 持続する多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は同期が困難なため非同期ショック asynchronous defibrillation 非同期ショック（asynchronous defibrillation） asynchronous defibrillation（非同期ショック） を行う。QT延長を伴うトルサード・ド・ポワント torsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） では原因薬剤の中止、K補正、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） を行い、徐脈依存性なら心拍数増加を検討する。正常QTの多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） では虚血を含む原因治療を優先する | 急性期の波形別対応 |
| WPWと早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） を伴うAF | 不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） で早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） を伴うAFを疑えば、アデノシン・β遮断薬・ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）・ジゴキシンなどの房室結節遮断薬 AV nodal blockers 房室結節遮断薬（AV nodal blockers） AV nodal blockers（房室結節遮断薬） を避ける5。循環不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例でも専門的な薬物治療を行う | 機序・心房細動の診断と治療 |
頻脈全体の初期分岐図は上室性不整脈supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） の急性期治療にまとめている。
まとめ
- 不安定頻脈はQRS幅にかかわらず同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） が基本である。
- 安定例ではQRS幅と規則性で分類し、幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） はVTとして扱う。
- 持続する多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は非同期ショック asynchronous defibrillation非同期ショック（asynchronous defibrillation） asynchronous defibrillation（非同期ショック）、QT延長を伴うトルサード・ド・ポワント torsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） にはMgと原因補正を行う。
- 詳細は上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）を参照する。
出典
- 1.Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care（American Heart Association・2025）脈のある頻脈で心肺機能不全を伴う場合は同期下カルディオバージョンを行う。同期カルディオバージョンのエネルギー量について律動別の具体的なジュール値を示す方針は撤回され、使用する機種の推奨エネルギーに従い、不明な場合は最大出力を用いるという記載に変わった閲覧 2026-08-25
- 2.2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia（European Society of Cardiology・2020）血行動態が安定した規則的狭QRS頻拍では、迷走神経刺激を第一手段とし、無効ならアデノシンの急速静注をClass Iで推奨する。心房粗動では三尖弁輪峡部依存性の大きなマクロリエントリーで心房レートはおよそ250〜330/分、2:1房室伝導では心室レートがおよそ150/分になる閲覧 2026-08-25
- 3.Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial（The Lancet・2015）救急外来の上室頻拍428例で、いきみ直後に仰臥位へ戻して下肢を挙上する修正Valsalva法は、標準的な半座位Valsalva法に比べ1分後の洞調律復帰率を17%から43%へ高めた（調整オッズ比3.7、95%信頼区間2.3〜5.8）。重篤な有害事象はなかった閲覧 2026-08-25
- 4.2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death（European Society of Cardiology・2022）原因不明の幅広QRS頻拍は心室頻拍として扱い、血行動態が不安定なら電気的カルディオバージョン、安定例ではプロカインアミドまたはアミオダロンなどの静注抗不整脈薬を用いる。ベラパミルは診断が確定していない幅広QRS頻拍には用いない閲覧 2026-08-25
- 5.2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia（American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society・2015）早期興奮を伴う心房細動（副伝導路を順行する不規則な幅広QRS頻拍）では、アデノシン・β遮断薬・非DHP Ca拮抗薬・ジゴキシンなどの房室結節伝導抑制薬を避けるべきである閲覧 2026-08-25