僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症の診断

🧠 全体像：僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） （MS）は左房から左室への流入障害、僧帽弁逆流mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流） （MR）は収縮期に左室から左房へ戻る容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

僧帽弁狭窄症

狭窄は腱索 chordae tendineae腱索（chordae tendineae） chordae tendineae（腱索）、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、交連部commissure 交連部（commissure）commissure（交連部） に生じる。最重要原因は化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染後のリウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） で、ほかに先天性変形、変性石灰化がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve area'>僧帽弁口面積</span>低下"] --> B["LA圧上昇・LA拡大"]
    B --> C["肺高血圧"]
    B --> D["AF・LA血栓"]
    D --> E["全身性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral embolism'>脳塞栓</span>症"]
    C --> F["RV機能障害"]
    F --> G["低心拍出量"]

症状は呼吸困難、喀血、脳塞栓cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism）cerebral embolism（脳塞栓） 症。数十年無症状のことがあり、未治療では不可逆的な肺高血圧、右室不全right ventricular failure右室不全（right ventricular failure）right ventricular failure（右室不全）、低心拍出に至る。僧帽弁顔貌mitral facies僧帽弁顔貌（mitral facies）mitral facies（僧帽弁顔貌）（頬の両側のチアノーゼ性または暗赤色の変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）。動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA) 動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合） と血管のうっ滞による）を認め得る。

軽症は食塩制限 salt restriction 食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限） と経口利尿薬。AFにはβ遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、ジゴキシンと抗凝固薬。臨床的に有意なMS（MVA ≤1.5 cm²）では、WilkinsスコアWilkins score Wilkinsスコア（Wilkins score）Wilkins score（Wilkinsスコア） などで弁・弁下組織subvalvular apparatus 弁下組織（subvalvular apparatus）subvalvular apparatus（弁下組織） の形態、MR、LA血栓を評価し、解剖学的に適していれば経皮的僧帽弁交連切開術 percutaneous mitral commissurotomy経皮的僧帽弁交連切開術（percutaneous mitral commissurotomy） percutaneous mitral commissurotomy（経皮的僧帽弁交連切開術）、不適なら手術を検討する。無症候の重症リウマチ性MS rheumatic mitral stenosis リウマチ性MS（rheumatic mitral stenosis） rheumatic mitral stenosis（リウマチ性MS） では、PASP >50 mmHgや新規AFが介入の後押しとなるが、後方視研究ではAFよりPASPの方が予後指標として一貫しており、最適閾値は45 mmHg超という報告もある¹。日本の2020年のガイドラインは、無症候性の重症・中等症MSで、運動負荷により平均圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） が15 mmHgを超える、または肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure 肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） が60 mmHgを超える場合のPTMCあるいは外科手術をクラスIIa（レベルB）、新規発症の心房細動・塞栓症の既往をクラスIIb（レベルC）とし、安静時の肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure 肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） の基準は書いていない。²

心房細動を伴うMSの抗凝固はINR 2〜3のVKAで、MVAが2.0 cm²以下ではDOACを避ける³。日本の2020年指針も、中等症以上のMSに伴う心房細動の抗凝固は主にワルファリン（INR 2〜3）で、DOACは根拠が限られ推奨されないとする²。

日本の指針はMSの重症度を従来どおり重症＝MVA 1.0 cm²未満、中等症＝1.0〜1.5 cm²、軽症＝1.5〜2.0 cm²に分け、症状があり薬物治療でも労作時呼吸困難 effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難） が続くMVA ≤1.5 cm²（中等症・重症）をPTMCまたは外科手術のクラスIとする。MVA >1.5 cm²（軽症）でも、運動負荷で症状が出て条件を満たせばクラスIIbである²。欧州の「臨床的に有意なMS（MVA ≤1.5 cm²）」は、日本の中等症以上に当たる。

無症候性MSで介入を考える条件

臨床的に有意なリウマチ性MS rheumatic mitral stenosis リウマチ性MS（rheumatic mitral stenosis） rheumatic mitral stenosis（リウマチ性MS） （MVA ≤1.5 cm²）で、PMCに不利な解剖・臨床条件（心エコースコア >8、石灰化、高度な三尖弁逆流 tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation） tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、高齢、交連切開commissurotomy 交連切開（commissurotomy）commissurotomy（交連切開） 術の既往、NYHA IV、持続性心房細動、高度な肺高血圧）が無ければ、症状が無くても次のどちらかがあればPMCを考える（Class IIa・C）³。

⚠️ 授業資料との差：授業は症候性MSの適応を「MVA <1.5 cm²」と書いていた。現行のESC/EACTS 2025 は臨床的に有意なMSをMVA ≤1.5 cm²と定義し、境界値を含める³。

僧帽弁逆流症

器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） MRは解剖学的異常、機能性MRは主に心腔 cardiac chamber心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔）・弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） 変化に伴う機能的逆流として捉える。

一次性MRは治療を要するMRの約55%を占め、先進国では変性（線維弾性変性 elastic degeneration 弾性変性（elastic degeneration） elastic degeneration（弾性変性） または粘液腫様変性 myxomatous degeneration粘液腫様変性（myxomatous degeneration） myxomatous degeneration（粘液腫様変性））が最多、世界全体ではリウマチ性心疾患 Rheumatic heart disease リウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease） Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患） が最多である³。

機序の分類（Carpentier 分類）

弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の動きで機序を4型に分けると、エコー所見（ジェットの向き）と治療の方向が結びつく⁴。前尖anterior leaflet 前尖（anterior leaflet）anterior leaflet（前尖） はA1〜A3、後尖はP1〜P3の区域に分け、前外側交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） （AC）と後内側交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） （PC）で境する。

二次性（機能性）MRは、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） そのものに病変が無いまま、心室・心房の形状変化（弁輪拡大annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大）、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の牽引）で生じる。心室性（拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）・虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症））では弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） のテザリング tethering テザリング（tethering） tethering（テザリング） と運動制限に弁輪拡大 annular dilatation 弁輪拡大（annular dilatation） annular dilatation（弁輪拡大） が加わり、心房性（長期の心房細動・HFpEF）では弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） の拡大と平坦化で弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） が平らに接合して中心性ジェットになる³。虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） （局所壁運動異常regional wall motion abnormality局所壁運動異常（regional wall motion abnormality）regional wall motion abnormality（局所壁運動異常））では後尖が収縮期に制限されるIIIb型・偏心性ジェットeccentric jet偏心性ジェット（eccentric jet）eccentric jet（偏心性ジェット）、特発性拡張型心筋症idiopathic dilated cardiomyopathy 特発性拡張型心筋症（idiopathic dilated cardiomyopathy）idiopathic dilated cardiomyopathy（特発性拡張型心筋症） や前壁 carotid wall前壁（carotid wall） carotid wall（前壁）・下壁inferior wall 下壁（inferior wall）inferior wall（下壁） の両方の梗塞では両方の弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） の収縮期運動が低下して接合不全となる（対称型）⁴。

⚠️ 授業資料との差：授業は二次性MRの2つの典型として「拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） （心腔拡大cardiac chamber dilation (enlargement)心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)）cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大））＝I型・弁輪拡大annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大）・弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） 運動は正常・中心性ジェット」と「虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） ＝IIIb型・後尖が制限・偏心性ジェットeccentric jet偏心性ジェット（eccentric jet）eccentric jet（偏心性ジェット）」を並べる。引用した指針と勧告では、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） のMRは両尖が制限されるテザリング tethering テザリング（tethering） tethering（テザリング） 型（IIIb様）として説明され、I型・中心性ジェットは心房性など、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の動きが保たれた弁輪拡大 annular dilatation 弁輪拡大（annular dilatation） annular dilatation（弁輪拡大） の例が主である。拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） をI型と覚えず、機序（テザリングtethering テザリング（tethering）tethering（テザリング） か弁輪拡大 annular dilatation 弁輪拡大（annular dilatation） annular dilatation（弁輪拡大） か）で判断する。

変性による型II の MR は、病変の広がりで治療の向きが変わる³⁴。

急性MR（乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） など）は適応時間がなく急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） と心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） へ進む。慢性MRでは前負荷増加からLV遠心性肥大 eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy） eccentric hypertrophy（遠心性肥大）／拡大が生じ、コンプライアンス低下reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） で後方性不全 backward failure後方性不全（backward failure） backward failure（後方性不全）、収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下で前方性不全 forward failure 前方性不全（forward failure） forward failure（前方性不全） となり、やがて肺高血圧、RV不全へ進む。

急性／慢性MRの違いは、逆流ジェットregurgitant jet 逆流ジェット（regurgitant jet）regurgitant jet（逆流ジェット） だけでなく「受け皿となるLAの大きさ・コンプライアンス」から理解する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。急性では左房・左室がまだ拡大せず、慢性では両者が拡大する。

したがって、急性重症MRではLA/LV拡大が乏しくても重症を否定できない。

診断では心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） の全収縮期一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） 雑音（左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、左腋窩へ放散）、ECGの左軸偏位 left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD） left axis deviation, LAD（左軸偏位）／僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）／AF、CXRのLA/LV拡大・肺水腫をみる。カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） でMRを定量しLVのサイズ・機能を、連続波ドプラcontinuous-wave Doppler 連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ） で逆流速度とPAPを評価する。MR重症度は単一指標では評価しづらく、late-systolic MR、多発ジェット、偏心性ジェットeccentric jet偏心性ジェット（eccentric jet）eccentric jet（偏心性ジェット）、複雑な病変をもつ高齢者などでは過小・過大評価が生じやすいため、複数指標を整合させる評価が必要である⁵。

重症度の基準

重度MRは、定性・半定量・定量の3層の所見を合わせて判断する³。

二次性MRの評価は、内科治療を最適化し、容量と血圧が正常な状態で行う。逆流弁口が楕円形で低流量になりやすいため、閾値は低く、EROA ≥30 mm²かつ／または逆流量 regurgitant volume逆流量（regurgitant volume） regurgitant volume（逆流量） ≥45 mLが転帰に有意に影響する値とされる³。

⚠️ 授業資料との差：授業は重症MRを「EROA >0.4 cm²・逆流量regurgitant volume逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） >60 mL・逆流率 >50%」の単一の値で示していた。これは主に一次性MRの基準で、現行は弁口が楕円形のとき（EROA ≥30 mm²）や低流量のとき（逆流量regurgitant volume逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） ≥45 mL）に閾値を下げる。二次性MRは閾値がさらに低く、RESHAPE-HF2が対象に含めた軽度のMR（EROA ≥0.2 cm²）まで評価の対象になる³⁶。

重症の一次性MRでは、症候性で手術が可能と判断されればLV機能にかかわらず手術（Class I・B）、無症候でもLV収縮機能障害 systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction） systolic dysfunction（収縮機能障害） （LVEF ≤60%、LV収縮末期 end-systolic 収縮末期（end-systolic） end-systolic（収縮末期） 径［LVESD］≥40 mm、またはLVESDを体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） で補正した値≥20 mm/m²）があれば手術（Class I・B）とする。LV機能が保たれた無症候例でも、外科リスクが低く耐久性のある修復が見込めるなら、心房細動・安静時の肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHg・左房の拡大（LAVI ≥60 mL/m²または左房径 left atrial diameter左房径（left atrial diameter） left atrial diameter（左房径） ≥55 mm）・中等度以上の二次性三尖弁逆流 tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation） tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） のうち3つ以上を満たすときに形成術が推奨され（Class I・B）、肺高血圧または僧帽弁逆流 mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流） に続発した心房細動があれば手術を、有意な左房拡大 left atrial enlargement 左房拡大（left atrial enlargement） left atrial enlargement（左房拡大） があれば心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） での耐久性のある修復を、それぞれ考慮する（Class IIa・B）³。日本の2020年指針も、無症候でLVEF ≤60%またはLVESD ≥40 mm（体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） 補正では≥24 mm/m²）をクラスI（レベルB）、これらが無くても心房細動の発症または安静時肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHgをクラスIIa（レベルB）とし、補正値の境界は欧州と異なる²。耐久性のある外科的形成術が可能なら置換術より形成術を優先し、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が高い症例では解剖学的適合性を評価して経カテーテル・エッジedge エッジ（edge）edge（エッジ） ツーエッジ edge エッジ（edge） edge（エッジ） 形成術（TEER、MitraClipなど）を検討する（Class IIa・B）³。

⚠️ 授業資料との差：授業は介入の適応を「LVEF <60%・LVESD >40 mm・LAVI >60 mL/m²」と不等号で書いていた。現行はLVEF ≤60%・LVESD ≥40 mm・LAVI ≥60 mL/m²（境界値を含む）である³。

心室性の二次性MR（冠動脈疾患を伴わないもの）は、まずGDMTの最適化と、適応があればCRTを優先する。最適化で約4割はMRの重症度が改善する。それでも症状（NYHA II度以上）とMRが続く場合に、ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） が次の臨床・心エコー基準を満たすかを評価し、解剖学的にTEERに適した症例でTEERを行う（ESC/EACTS 2025：Class I）。基準を満たさない場合は、進行心不全ならLVADまたは心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） を考え（その禁忌や待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中のTEERはIIb）、進行心不全でなければTEER（IIb）、TEERに適さない例では僧帽弁手術 mitral valve surgery 僧帽弁手術（mitral valve surgery） mitral valve surgery（僧帽弁手術） （IIb）を検討する。症状とMRが改善した例は内科治療と経過観察とする（同指針の図13）³。

この基準の背景に、結果が割れた2つの無作為化試験がある。

結果が割れた理由は、効果の大きさ、試験デザイン、患者選択、追跡期間、心エコーによるMR重症度の評価、GDMTの使われ方、手技の違いが考えられる。3試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、24か月の心不全再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） が減り（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.63）、死亡には有意差が無かった。このためTEERは、GDMTを尽くしても症状が残る患者で、心不全入院を減らしQOLを改善する目的で推奨される³。

TEERの効果はMR重症度とLVリモデリングの釣り合いに依存し、著明なLVリモデリングがある例では単独介入の効果が下がる——RESHAPE-HF2試験は、従来のEROA閾値（≥0.40 cm²）より軽度のMRでも、LV拡大が著明でなければTEERがHF入院・QOLを改善しうることを示した⁶。長期AFやHFpEFに伴い左房拡大 left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement） left atrial enlargement（左房拡大）・弁輪拡大annular dilatation 弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大） が主体でLV形態・機能が保たれるatrial secondary MRは、従来のLV中心の分類では捉えきれない別の表現型として認識されつつあり、リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール） が左房逆リモデリング reverse remodeling 逆リモデリング（reverse remodeling） reverse remodeling（逆リモデリング） を介してMRを軽減しうる⁷。

経皮的治療デバイス

経皮的治療は、どの構造を標的にするかで整理できる。弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） をつなぐTEERが最も普及し、そのほかに弁輪 annulus弁輪（annulus） annulus（弁輪）・腱索chordae tendineae 腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索） を補うデバイスと、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位へ人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） を植え込むデバイスがある。承認状況や適応は国と時期で変わるため、使う前に最新の添付文書・指針で確認する。TEERの適応と手技は非冠動脈の構造的インターベンションを参照。

日本では、MitraClipは一次性・二次性MRの両方に2018年4月から保険適用となった。2020年の日本の指針に載る適用基準（日本心不全学会などの適正使用指針をもとにしたもの）は、LVEF ≥30%で重症の一次性または二次性MR（安静時・負荷時を問わない）のうち、外科的開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） が困難で、MRの改善により症状の軽快が期待でき、MitraClipに適した僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 形態の症例を対象とする。ただし、日本の指針に沿った至適薬物療法 optimal medical therapy 至適薬物療法（optimal medical therapy） optimal medical therapy（至適薬物療法） が十分に行われていない二次性MR、心不全の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）、強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） 依存、補助循環を使用している例は除く。不適当とされるのは、留置部位の石灰化や顕著な裂隙、後尖が7 mm未満または高度の可動制限、MVA 3.0 cm²未満、活動性心内膜炎などの病変、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位の人工弁置換 prosthetic valve replacement 人工弁置換（prosthetic valve replacement） prosthetic valve replacement（人工弁置換） 後、心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔） 内の腫瘍・血栓・疣腫vegetation疣腫（vegetation）vegetation（疣腫）、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） ができない例、余命1年未満、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が禁忌の例などである。LVEFの下限は欧州で15%、北米で20%だが、日本は30%で、COAPT試験を受けて今後引き下げられる可能性がある。一次性MRでは外科リスクが低ければ手術が第一選択で、MitraClipは手術に代わる治療にはならない²。

症例から学ぶ僧帽弁逆流

画像の所見は診断名の記載がある範囲に限り、機序と治療の方向を結びつける。

💡 症例3の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「TAVI・機能性MR・虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）・Carpentier IIIb」と並べるだけで、MR 自体の方針は書かれていない。ここでは、複数の弁病変は心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） のハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） が評価する、という一般原則 general principles 一般原則（general principles） general principles（一般原則） で補った。症例4は人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） の心内膜炎が弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） 周囲に広がる典型で、診断と抗菌薬は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、外科は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の外科的治療 endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療）を参照。

まとめ

• MSではLA圧上昇から肺高血圧、AF、塞栓へ進む。
• 無症候性MSでも、血栓塞栓または血行動態破綻 hemodynamic compromise 血行動態破綻（hemodynamic compromise） hemodynamic compromise（血行動態破綻） の高リスクがあればPMCを考える。
• MRでは急性／慢性で代償の有無が臨床像を決める。機序は Carpentier 分類（弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の動き）で整理する。二次性MRは、弁輪拡大annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大）・平坦化が主体の心房性（I型・中心性ジェット）と、テザリングtethering テザリング（tethering）tethering（テザリング） と運動制限が主体の心室性（IIIb型。虚血性は後尖が制限される偏心性ジェット eccentric jet偏心性ジェット（eccentric jet） eccentric jet（偏心性ジェット）、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） は両尖の制限）に分けて理解する。
• 重度MRの基準は一次性と二次性で閾値が異なる（二次性は低い）。
• 雑音の時相 phase 時相（phase） phase（時相） と心エコー／ドプラ所見を左房・左室への負荷と結びつける。