僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症の診断

🧠 全体像：僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） （MS）は左房から左室への流入障害、僧帽弁逆流mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流） （MR）は収縮期に左室から左房へ戻る容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） である。

僧帽弁狭窄症

狭窄は腱索 chordae tendineae腱索（chordae tendineae） chordae tendineae（腱索）、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、交連部commissure 交連部（commissure）commissure（交連部） に生じる。最重要原因は化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染後のリウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） で、ほかに先天性変形、変性石灰化がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve area'>僧帽弁口面積</span>低下"] --> B["LA圧上昇・LA拡大"]
    B --> C["肺高血圧"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>・LA血栓"]
    D --> E["全身性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral embolism'>脳塞栓</span>症"]
    C --> F["RV機能障害"]
    F --> G["低心拍出量"]

症状は呼吸困難、喀血、脳塞栓cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism）cerebral embolism（脳塞栓） 症。僧帽弁顔貌mitral facies 僧帽弁顔貌（mitral facies）mitral facies（僧帽弁顔貌） を認め得る。

軽症は食塩制限 salt restriction 食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限） と経口利尿薬。AFにはβ遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、ジゴキシンと抗凝固薬。臨床的に有意なMS（MVA ≤1.5 cm²）では、WilkinsスコアWilkins score Wilkinsスコア（Wilkins score）Wilkins score（Wilkinsスコア） などで弁・弁下組織subvalvular apparatus 弁下組織（subvalvular apparatus）subvalvular apparatus（弁下組織） の形態、MR、LA血栓を評価し、解剖学的に適していれば経皮的僧帽弁交連切開術 percutaneous mitral commissurotomy経皮的僧帽弁交連切開術（percutaneous mitral commissurotomy） percutaneous mitral commissurotomy（経皮的僧帽弁交連切開術）、不適なら手術を検討する。無症候の重症リウマチ性MS rheumatic mitral stenosis リウマチ性MS（rheumatic mitral stenosis） rheumatic mitral stenosis（リウマチ性MS） では、PASP >50 mmHgや新規AFが介入の後押しとなるが、後方視研究ではAFよりPASPの方が予後指標として一貫しており、最適閾値は45 mmHg超という報告もある¹。

僧帽弁逆流症

器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） MR（organic MR）は解剖学的異常、機能性MR（functional MR）は主に心腔 cardiac chamber心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔）・弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） 変化に伴う機能的逆流として捉える。

急性MRは適応時間がなく急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） と心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） へ進む。慢性MRでは前負荷増加からLV遠心性肥大 eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy） eccentric hypertrophy（遠心性肥大）／拡大が生じ、コンプライアンス低下reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） で後方性不全 backward failure後方性不全（backward failure） backward failure（後方性不全）、収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下で前方性不全 forward failure 前方性不全（forward failure） forward failure（前方性不全） となり、やがて肺高血圧、RV不全へ進む。

急性／慢性MRの違いは、逆流ジェットregurgitant jet 逆流ジェット（regurgitant jet）regurgitant jet（逆流ジェット） だけでなく「受け皿となるLAの大きさ・コンプライアンス」から理解する。

したがって、急性重症MRではLA/LV拡大が乏しくても重症を否定できない。

診断では心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） の全収縮期一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） 雑音（左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、左腋窩へ放散）、ECGの左軸偏位 left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD） left axis deviation, LAD（左軸偏位）／僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）／AF、CXRのLA/LV拡大・肺水腫をみる。カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） でMRを定量しLVのサイズ・機能を、連続波ドプラcontinuous-wave Doppler 連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ） で逆流速度とPAPを評価する。MR重症度は単一指標では評価しづらく、late-systolic MR、多発ジェット、偏心性eccentric 偏心性（eccentric）eccentric（偏心性） ジェット、複雑な病変をもつ高齢者などでは過小・過大評価が生じやすいため、複数指標を整合させる評価が必要である²。

重症の一次性MR（primary MR）では、症候性ならLV機能にかかわらず介入を検討し、無症候でもLV収縮機能障害 systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction） systolic dysfunction（収縮機能障害） （LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） ≤60%またはLV収縮末期 end-systolic 収縮末期（end-systolic） end-systolic（収縮末期） 径［LVESD］≥40 mm）があれば手術適応となる。新規AFや安静時肺高血圧（肺動脈収縮期圧pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure）pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHg）も早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を支持する。耐久性のある外科的形成術が可能なら置換術より形成術を優先し、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が高い症例では解剖学的適合性を評価して経カテーテル・エッジedge エッジ（edge）edge（エッジ） ツーエッジ edge エッジ（edge） edge（エッジ） 形成術（TEER、MitraClipなど）を検討する。

二次性MR（機能性MR）はまずGDMTの最適化を優先し、それでも症候が残り中等度高度以上なら、解剖学的に適格な症例でTEERを検討する。TEERの効果はMR重症度とLVリモデリングの釣り合いに依存し、著明なLVリモデリングがある例では単独介入の効果が下がる——RESHAPE-HF2試験は、従来のEROA閾値（≥0.40 cm²）より軽度のMRでも、LV拡大が著明でなければTEERがHF入院・QOLQOL（quality of life）を改善しうることを示した³。長期AFやHFpEFHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）に伴い左房拡大 left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement） left atrial enlargement（左房拡大）・弁輪拡大annular dilatation 弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大） が主体でLV形態・機能が保たれるatrial secondary MRは、従来のLV中心の分類では捉えきれない別の表現型として認識されつつあり、リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール） が左房逆リモデリングを介してMRを軽減しうる⁴。

まとめ

• MSではLA圧上昇から肺高血圧、AF、塞栓へ進む。
• MRでは急性／慢性で代償の有無が臨床像を決める。
• 雑音の時相 phase 時相（phase） phase（時相） と心エコー／ドプラ所見を左房・左室への負荷と結びつける。