非冠動脈性構造的心疾患へのカテーテル治療

🧠 全体像：構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） へのカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） は開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） が困難な患者などで、カテーテルを用いて弁を置換・修復し、または左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） を閉鎖する低侵襲治療である。

経カテーテル的大動脈弁留置術

主な対象は介入適応のある重症大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）である。TAVIと外科的大動脈弁置換術 surgical aortic valve replacement 外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement） surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術） の選択は年齢、余命、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、解剖、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、患者希望をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で統合する。大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） からシース sheath シース（sheath） sheath（シース） とガイドワイヤー guidewire ガイドワイヤー（guidewire） guidewire（ガイドワイヤー） を入れ、大動脈を介してLVへ進め、圧縮compaction 圧縮（compaction）compaction（圧縮） した生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 内に展開する。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral access'>大腿動脈アクセス</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を大動脈弁越しにLVへ"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon predilation'>必要時バルーン前拡張</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compaction'>圧縮</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bioprosthetic valve'>生体弁</span>を配置"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon-expandable'>バルーン拡張型</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding'>自己拡張型</span>の弁を展開"]

TAVIの主なアクセスルート access route アクセスルート（access route） access route（アクセスルート） を比較すると次のようになる。

バルーン弁形成術balloon valvuloplasty バルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術） は必須工程とは限らず、デバイスにはバルーン拡張型 balloon-expandable バルーン拡張型（balloon-expandable） balloon-expandable（バルーン拡張型） と自己拡張型 self-expanding 自己拡張型（self-expanding） self-expanding（自己拡張型） がある。

合併症は死亡、脳卒中、弁輪破裂annular rupture弁輪破裂（annular rupture）annular rupture（弁輪破裂）、出血に加え、血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症）、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）・ペースメーカー植込みpacemaker implantationペースメーカー植込み（pacemaker implantation）pacemaker implantation（ペースメーカー植込み）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）などである。

経カテーテル的僧帽弁修復術

経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER) 経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術） は僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の両弁尖 leaflet 両弁尖（leaflet） leaflet（両弁尖） を接合して逆流を減らす経カテーテル僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） である。適切な解剖をもつ重症僧帽弁逆流 mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流） で、外科手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が高い原発性MR、または十分な薬物・デバイス治療後も症候性の選択された二次性MRなどをハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。把持部の高度石灰化、活動性心内膜炎、有意な僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） などでは不適となりうるため、術前画像で弁尖 valve leaflet弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖）・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）・圧較差pressure gradient 圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差） を評価する。大腿静脈femoral vein 大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） から経中隔的に進め、TEEで誘導して留置する。^{1 2}

⚠️ 経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER) 経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術） は弁を置換せず、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） を接合して逆流を減らす修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） である。

合併症は血管・心臓損傷、クリップ逸脱clip dislodgementクリップ逸脱（clip dislodgement）clip dislodgement（クリップ逸脱）、MI、感染、死亡、脳卒中である。

左心耳閉鎖術

非弁膜症性AFnon-valvular atrial fibrillation 非弁膜症性AF（non-valvular atrial fibrillation）non-valvular atrial fibrillation（非弁膜症性AF） で血栓塞栓リスクがあり、長期抗凝固に非可逆的な禁忌がある患者、または高出血リスクのため代替を希望する選択例では、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） （left atrial appendage closure、LAA closure）でLAA開口部を閉鎖することを検討する。抗凝固の第一選択を単純に置き換える手技ではなく、周術期・術後の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） が可能かも評価する。鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） からカテーテルを入れ、心房中隔interatrial septum 心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔） を越え、X線・造影剤・心エコー下にプラグデバイス plug device プラグデバイス（plug device） plug device（プラグデバイス） を展開する。時間とともにデバイス表面を組織が覆う。外科的閉鎖もある。³

左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） の合併症は心構造損傷、不完全閉鎖、デバイス逸脱device dislodgementデバイス逸脱（device dislodgement）device dislodgement（デバイス逸脱）、デバイス血栓device thrombusデバイス血栓（device thrombus）device thrombus（デバイス血栓）、死亡、脳卒中である。

3手技のカテーテルルート

カテーテルルートを比較すると、TAVIは動脈アクセスarterial access動脈アクセス（arterial access）arterial access（動脈アクセス）で大動脈弁へ向かうのに対し、経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）/TEERと経皮的左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） は静脈アクセスvenous access静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス）から右房へ入り、心房中隔interatrial septum 心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔） を穿刺して左房へ進む。

flowchart TD
  A["TAVI：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral artery'>大腿動脈</span>"] --> B["大動脈"] --> C["大動脈弁"]
  D["TEER：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>"] --> E["RA"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transseptal puncture'>経中隔穿刺</span>"] --> G["LA"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve'>僧帽弁</span>尖"]
  I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='colpocleisis'>閉鎖術</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>"] --> J["RA"] --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transseptal puncture'>経中隔穿刺</span>"] --> L["LA"] --> M["LAA開口部へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plug'>プラグ</span>展開"]

TEERではTEEで弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） の把持と残存MR・僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） を確認する。左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） ではデバイスの位置・圧縮compaction圧縮（compaction）compaction（圧縮）・シールseal シール（seal）seal（シール） を画像で確認し、留置後もデバイス周囲リーク peri-device leak デバイス周囲リーク（peri-device leak） peri-device leak（デバイス周囲リーク） やデバイス関連血栓 device-related thrombus デバイス関連血栓（device-related thrombus） device-related thrombus（デバイス関連血栓） をフォローする。

まとめ

• TAVIは大動脈弁を経カテーテル的に置換する。
• 経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER) 経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術） は僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 尖を接合して修復する。
• 左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） は抗凝固困難なAFAF（atrial fibrillation）患者の塞栓予防 embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防） を目的とする。