人工弁（種類・選択・抗血栓療法・機能不全）

🧠 全体像：人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） は「耐久性を取って抗凝固を一生背負う機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）」と「抗凝固を避けて劣化を受け入れる生体弁 bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁）」の二択である。選ぶ決め手は年齢・余命・出血リスク・妊娠の希望・患者の希望。術後は弁の型と位置ごとに抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） が決まり、トラブルは 閉塞（血栓・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）・心内膜炎）／逆流（弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流））／生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） の劣化 の三つの形で現れる。

人工弁の種類

機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） は熱分解 pyrolysis 熱分解（pyrolysis） pyrolysis（熱分解） 炭素、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） はブタ弁・ウシcattle ウシ（cattle）cattle（ウシ） 心膜・ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） 組織などでできている。ESC/EACTS 2025 は機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） の血栓性を「ボール・ケージcage (spinal fusion implant) ケージ（cage (spinal fusion implant)）cage (spinal fusion implant)（ケージ） 弁・傾斜円板弁（および旧世代）」と「二葉弁・現行世代の単葉傾斜大動脈弁」に分け、前者のほうが高い INR を要するとする¹。

機械弁か生体弁か

選択の目安は、ESC/EACTS 2025 の推奨表では次のようになる¹。

💡 年齢の線は「60/65」ではなく、弁の位置ごとに別である（僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位は大動脈弁位より5歳高い）。そのうえで、年齢以外に余命・併存症・出血リスク・服薬を続けられるか・妊娠の予定を総合する。50〜70歳で長期死亡率 long-term mortality 長期死亡率（long-term mortality） long-term mortality（長期死亡率） を比べた研究は観察研究が中心で、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） で死亡率が低い研究とそうでない研究が混在し、十分な検出力をもつ無作為化試験が求められている¹。

⚠️ 授業資料との差：授業では生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を「65〜70歳超」、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） を「60歳未満」と、弁の位置を区別せずに挙げ、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の INR 目標も「2.5〜4」としていた。授業が機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） の理由に挙げる「再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） のリスクが高い」、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） の理由に挙げる「有効な抗凝固下でも機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） 血栓症を起こした」は、ESC/EACTS 2025 の推奨表13には項目として無い（機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） 血栓症の再発例は、手術を優先する条件の一つとして図20に出る）。現行のESC/EACTS 2025 は、年齢を大動脈弁位（<60／>65）と僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 位（<65／>70）で分け、INR 目標は次節の表のとおり弁の型・位置と患者因子ごとに定める¹。授業のもう一つの資料にある「INR 2〜3」も、二葉弁の大動脈弁位で患者因子が無い場合の2.5（2〜3）に近い値で、全機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） に当てはまる数字ではない。日本の指針は目標域が欧米より低く、下の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） の節に日本の値を併記する。

抗血栓療法

抗凝固薬一般（VKA の管理・DOAC・ヘパリン）は 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） と適応と心房細動の薬物療法に任せ、ここでは人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） に固有の目標と期間だけを整理する。PCIや処置・手術の前後、ブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）、心腔内血栓intracavitary thrombus 心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓） など、場面ごとの抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） の組み立ては心疾患・心臓処置の場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）で扱う。

機械弁

機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） は VKA（ワルファリン）を生涯用いる。DOAC と二剤抗血小板療法 dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy） dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） は、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） に使ってはならない（III・A）¹。術後は24時間以内、または安全と判断できしだい、UFH か LMWH によるブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） とVKA を始める（I・B）。INR の目標は弁の型・位置と患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） 因子で決める（I・A）¹。

追加の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） 因子は、遺伝性または後天性の過凝固状態 hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固状態）、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） （LVEF 35%未満）、有意な僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） を伴う心房細動、12か月以内の大きな血栓イベント（心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） 脳塞栓 cerebral embolism脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓）・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓）である¹。

⚠️ 日本の指針（弁膜症治療のガイドライン2020年改訂版）との違い：日本人は欧米人より出血合併症のリスクが高く塞栓症のリスクが低いと古くから知られており、ワルファリンの至適治療域や抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の併用に、欧米のデータをそのまま流用できないとされる。INRの目標は、大動脈弁位は2.0〜2.5、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位と塞栓症のリスクのある大動脈弁位は2.0〜3.0で、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の併用は推奨しない。適切な抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 中に明らかな血栓塞栓症を起こした例には、INR 2.5〜3.5へのコントロール（IIa）やアスピリンの併用（IIb）を考慮してよい。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） にDOACは推奨しない（III）²。上の表のESC/EACTS 2025の値（二葉弁の大動脈弁位で2.5、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位で3など）より低い。

• 低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） （75〜100 mg/日）の追加：症候性の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） を併せ持つ選ばれた例（IIa・B）。適切な INR を保っていても大きな血栓塞栓を起こした例では、INR 目標の引き上げか低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） の追加（IIa・C）¹。
• 小さな処置（皮膚・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・歯科・ペースメーカ植込み・診断的カテーテルなど）では VKA を中断しない（I・A）。大きな非心臓手術では少なくとも4日前に中止して INR 1.5未満をめざし、24時間以内に再開する（I・B）。僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 位の機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） など血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） 因子がある例では、ヘパリンのブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） を考える（IIa・B）。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） 因子のない新世代の大動脈弁では、3〜4日前の中止とブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） なしの再開でもよい（IIb・B）¹。
• 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の数が増えるほど出血が増える。心房細動や冠動脈疾患を併せ持つ場合の組み合わせは個別に決める。

生体弁

生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） は期間が決まった抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）が中心で、位置と術式で分かれる¹。

⚠️ 日本の指針（弁膜症治療のガイドライン2020年改訂版）との違い：生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） の植込み後は、最低3か月、出血のリスクがなければ6か月のワルファリン（PT-INR 2.0〜2.5）を勧める（IIa）。それ以降は、危険因子のない例では抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を行わず、血栓塞栓症の危険因子があればPT-INR 2.0〜2.5での継続を考慮する。TAVI後は、従来どおり6か月の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤、その後は生涯の単剤を勧める（IIa）。日本は欧米より出血イベントが多いので、術後に抗凝固を足す判断は慎重にすべきとされる²。心房細動がある生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） は、日本の不整脈薬物治療の指針が非弁膜症性 non-valvular 非弁膜症性（non-valvular） non-valvular（非弁膜症性） として扱い、術後3か月間はワルファリン、それ以降はDOACへの切り替えが可能とする³。

⭐ 心房細動を併せ持つ外科的生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） では、術後3か月を過ぎれば VKA より DOAC を優先してよい（IIa・B）。本文は術後早期でも DOAC を優先する根拠があるとし、すでに DOAC を使っていた例は外科的に安全と判断できしだい（通常は術後2〜3日以内）再開する。DOAC の継続を考えてよい（IIb・B）。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） にはこの考え方は当てはまらず、VKA が唯一の選択肢である。

⭐ TAVI 後で心房細動など経口抗凝固薬の適応がある例は、DOAC と VKA のどちらを選ぶかの確定した推奨が無い。POPular TAVI（コホートB）では OAC 単独が OAC＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） より出血が少なく、虚血イベントの非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） も示されたが、非劣性non-inferiority 非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性） の許容幅は大きかった。ENVISAGE-TAVI AF ではエドキサバン edoxaban エドキサバン（edoxaban） edoxaban（エドキサバン） が VKA に複合主要評価項目 composite primary endpoint 複合主要評価項目（composite primary endpoint） composite primary endpoint（複合主要評価項目） で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だったが大出血は多く、ATLANTIS ではアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） は VKA に優越せず、非心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） が多い兆候があった¹。

⚠️ 授業資料との差：授業では「TAVI 後は単剤の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） （アスピリンまたはクロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル））を生涯」としていたが、現行のESC/EACTS 2025 はアスピリン単剤を12か月（I・A）、その後の長期継続は考慮してよい（IIa・C）とし、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） は挙げていない。本文では長期の低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） を推奨する記述もあるが、推奨表の等級は12か月までが I・A、それ以降は IIa・C である¹。

人工弁の合併症と経過観察

人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の合併症は、機能不全（閉塞性・逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性））・心内膜炎・血栓塞栓・出血の4つに整理できる。機能不全が疑われたときは経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） を行い、心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）・FDG-PET/CT・透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） （機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の開口角 angular aperture / aperture angle開口角（angular aperture / aperture angle） angular aperture / aperture angle（開口角））で補う。

人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） のある患者は、弁機能の劣化・心臓への影響・他の弁の進行を見つけるために、生涯にわたる臨床とエコーの経過観察を受ける。

出典：ESC/EACTS 2025¹。

閉塞性の機能不全

新しい呼吸困難、心不全症状、塞栓イベント、または勾配の予期せぬ上昇があれば、どのタイプの人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） でも閉塞を疑う。原因は主に3つで、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） が曖昧ならTEEと心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） で血栓・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）・劣化を見分ける¹。

💡 血栓とパンヌス Pannus パンヌス（Pannus） Pannus（パンヌス） の鑑別は、INR の履歴（不十分だったか）と経過の速さが最初の手がかりで、最終的には TEE と心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） （透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） で開口角 angular aperture / aperture angle 開口角（angular aperture / aperture angle） angular aperture / aperture angle（開口角） の減少）の所見で決める。両者は合併することもある。

機械弁血栓症の管理

機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） 血栓症は、抗凝固を促すだけで済むのか、外科か線溶かの高リスクな治療が要るのかで分かれる。外科も線溶もそれぞれ高リスク（外科は緊急弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） に伴う死亡率、線溶は出血・全身塞栓systemic embolism全身塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身塞栓）・再血栓）なので、ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） が個別に決める（I）¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical valve'>機械弁</span>血栓症を疑う<br>呼吸困難・塞栓・勾配上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>＋TEE／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac CT'>心臓CT</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroscopy'>透視</span>（I）"]
    B --> C{"10 mm以上の大きな血栓で<br>塞栓を合併？"}
    C -- "はい" --> S["手術を考える（IIa）"]
    C -- "いいえ" --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span> NYHA III〜IV の<br>閉塞性血栓？"}
    D -- "はい" --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>評価（I）"]
    E --> F["手術を優先<br>再発例・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pannus'>パンヌス</span>の疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span><br>大きな血栓・塞栓・線溶の禁忌"]
    E --> G["低用量・緩徐投与の線溶を優先<br>手術の高リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart (right-sided)'>右心系</span>の弁"]
    D -- "いいえ" --> H{"抗凝固が不十分だった根拠があるか"}
    H -- "あり" --> I["目標INRまでヘパリンで橋渡しし、原因を是正"]
    H -- "なし" --> J["VKAの強化（INR目標を上げる）か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose aspirin'>低用量アスピリン</span>の追加（IIa）"]
    I --> K["VKA（±アスピリン）を厳重な監視下で継続"]
    J --> K
    K --> L["画像を繰り返し、血栓の消失か残存を確認"]
    L --> M{"血栓が残り、閉塞の症状または塞栓がある？"}
    M -- "はい" --> E
    M -- "いいえ" --> L

出典：ESC/EACTS 2025 の図20と推奨表17¹。

⚠️ 日本の指針（弁膜症治療のガイドライン2020年改訂版）の記載：左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） の機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） の血栓弁で症状が出たときは、低用量血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） または緊急手術を行う（I・C）。手術が推奨されるのは、低手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の例、血栓溶解の禁忌例、大きな血栓（0.8 cm²超や10 mm超などの基準が使われる）、重症例（血行動態が不安定、NYHA IV度）、他の心臓手術を要する例である。熟練した外科医がすぐに手術できない場合、小さな血栓、血行動態が安定している例では、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） が考慮される²。症状のない小さな血栓の管理は、日本の指針の読んだ範囲では記載を確認できなかった。

生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） 血栓症は VKA が第一選択（I・B）で、進行性の急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） や循環不安定のときだけ緊急の再介入や線溶を考える。弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） 肥厚（心臓CTcardiac CT 心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT） で大動脈生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） の10〜30%に見られる）は、意義が不明でルーチンのCT検査は勧められないが、勾配が上昇し弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） の動きの制限が確かめられたときは DOAC か VKA で血栓を溶かすことを考える（IIa・B）¹。

弁周囲逆流

縫合部の不全（縫い付けた弁と弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） の間のすき間）による逆流で、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） にも生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） にも起こる。心内膜炎による弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） の破壊（人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の離開 separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開））が原因のこともある。診断には系統的な経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） が必要（経胸壁transthoracic 経胸壁（transthoracic）transthoracic（経胸壁） では見逃すため）で、溶血は LDH とハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） で調べる¹。

経カテーテル閉鎖は、プラグplug プラグ（plug）plug（プラグ） 型のデバイスを弁周囲のすき間へ送って塞ぐ方法で、TAVI 後の弁周囲逆流 paravalvular regurgitation 弁周囲逆流（paravalvular regurgitation） paravalvular regurgitation（弁周囲逆流） にも用いられる。成績にはばらつきがあり、逆流や溶血が再発して戻ってくる例もある。

生体弁の劣化と valve-in-valve

生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） は、構造的弁劣化structural valve deterioration (SVD)構造的弁劣化（structural valve deterioration (SVD)）structural valve deterioration (SVD)（構造的弁劣化）（弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）・石灰化・線維化など）で閉塞性（狭窄）か逆流性 regurgitant 逆流性（regurgitant） regurgitant（逆流性） （弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） 逆流）の機能不全を起こす。退院時〜術後3か月の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と比べて勾配や逆流が悪化していくので、経過観察の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） が重要である¹。

症状や心室の変化を伴う劣化は生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） の機能不全（失敗）にあたり、再介入を検討する。手段は再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） か、劣化した弁の内側に新しい経カテーテル弁を入れる valve-in-valve（弁内弁）で、ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） が再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） のリスク・冠動脈閉塞coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction）coronary obstruction（冠動脈閉塞） のリスク・弁の型とサイズから選ぶ¹。

日本の指針（2020年改訂版）は、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が高い例で、症状のある重症の大動脈弁位の生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） 狭窄または経弁逆流に対する経カテーテルの valve-in-valve を IIa・C とする²。

⚠️ 劣化と診断する前に、閉塞や逆流が血栓・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） –患者不適合・心内膜炎・弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）によるものでないかを先に確かめる。中等度以上の血行動態の悪化があれば、経験のある心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） へ紹介し、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）・心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）・PET/CT で機序を確かめる¹。

感染と予防

• 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） （経カテーテル弁を含む）、人工材料synthetic 人工材料（synthetic）synthetic（人工材料） を用いた弁形成 valve repair 弁形成（valve repair） valve repair（弁形成） 後、心内膜炎の既往では、歯科抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） や口腔外科などの処置の前に抗菌薬予防を行う。皮膚・歯の衛生と、侵襲的処置invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置） での厳密な無菌操作 aseptic technique 無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作） も勧められる¹。
• 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の心内膜炎は、黄色ブドウ球菌によるものの死亡率が45%を超え、早期の弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） が必要になることが多い⁴。診断・内科治療は 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、外科は 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の外科的治療 endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） を参照。人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） またはデバイスがある心内膜炎疑いは、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） が陰性でも経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） に進む⁴。

妊娠と人工弁

妊娠の希望がある女性は生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） が向く（IIa・C）¹。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の妊娠は母体と胎児のリスクが高く、抗凝固薬の選択が難しい。詳しくは妊娠と心血管疾患を参照。

まとめ

• 機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） は耐久性が高いが、VKA を生涯続ける。INR 目標は弁の型・位置と患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） で決まり、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位は大動脈弁位より高い。DOAC と二剤抗血小板療法 dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy） dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） は使わない。
• 生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） は抗凝固を避けられる代わりに劣化する。年齢が若いほど速い。大動脈弁位は65歳超、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位は70歳超、妊娠希望、出血リスクが高いなどで選ぶ。
• 生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） の術後は期間限定の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） （外科的大動脈弁は3か月のアスピリンまたはVKA、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） は3か月のVKA、TAVI は12か月のアスピリン。日本の指針は生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） 後に3〜6か月のワルファリン、TAVI後は6か月の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤のあと生涯単剤）。
• 閉塞は「血栓・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）・心内膜炎」を TEE と心臓CT cardiac CT心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） で見分け、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） 血栓症の急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） はハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）が外科か低用量線溶かを決める。
• 弁周囲逆流paravalvular regurgitation 弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流） は TEE で診断し、心内膜炎・溶血・心不全なら再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）、適した形なら経カテーテル閉鎖。生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） の劣化は再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） か valve-in-valve。