大動脈弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症の治療

🧠 全体像：大動脈弁狭窄症 aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） は「狭い出口を交換する」、大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症） は「逆流で拡大する左室を不可逆的に傷む前に介入する」と捉える。

大動脈弁狭窄症の治療

大動脈弁置換術

大動脈弁置換術aortic valve replacement 大動脈弁置換術（aortic valve replacement）aortic valve replacement（大動脈弁置換術） は重症ASの根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） である。症候性重症AS、または無症候でも左室駆出率 left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)） left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） 低下、運動負荷での症状・異常血圧反応、超重症所見 severe features重症所見（severe features） severe features（重症所見）、急速な進行などがあれば介入を検討する。複雑例は心臓弁センター Heart Valve Centre 心臓弁センター（Heart Valve Centre） Heart Valve Centre（心臓弁センター） のハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で評価し、年齢、解剖、耐久性、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、併存症、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、患者希望を統合する¹。中等度ASは、通常、別の心臓手術を同時に行う場合などを除き単独AVRの適応ではない。生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） は構造的弁劣化 structural valve deterioration (SVD) 構造的弁劣化（structural valve deterioration (SVD)） structural valve deterioration (SVD)（構造的弁劣化） を生じ得るが、高齢者では期待余命 life expectancy 期待余命（life expectancy） life expectancy（期待余命） に対する耐久性と長期抗凝固を避けられる利点から選ばれやすい。

弁疾患valvular heart disease 弁疾患（valvular heart disease）valvular heart disease（弁疾患） の外科は、自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） を残して整える弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）と、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） （機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） または生体弁 bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁））に取り替える弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）に大別される。大動脈弁狭窄症aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） では石灰化した弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） を温存できないので弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） が基本で、弁形成valve repair 弁形成（valve repair）valve repair（弁形成） が成り立ちやすいのは僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） である（僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） の治療）。置換術では、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） を取り付ける土台（弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪））に合わせて自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） を切除し、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） を縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） する。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） と生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） のどちらを選ぶか、術後の抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の機能不全は人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）にまとめてある。

無症候性重症ASを「症状が出るまで待つ」方針は揺らいでいる。EARLY TAVR試験は無症候性重症AS 901例（平均75.8歳、83.6%が低手術リスク surgical risk手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク））で早期TAVIと経過観察を比較し、死亡・脳卒中・計画外の心血管入院の複合が26.8%対45.3%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.50）と、早期介入early intervention 早期介入（early intervention）early intervention（早期介入） が優れることを示した。しかも中央値3.8年の追跡で、経過観察群の87.0%が結局は大動脈弁置換に至っている²。待つ場合は、6〜12か月ごとの厳密な追跡が前提になる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

経カテーテル的大動脈弁留置術

経カテーテル的大動脈弁留置術transcatheter aortic valve implantation (TAVI) 経カテーテル的大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation (TAVI)）transcatheter aortic valve implantation (TAVI)（経カテーテル的大動脈弁留置術） は、ステントフレームstent frame ステントフレーム（stent frame）stent frame（ステントフレーム） に載せた生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を狭窄した自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 内へ展開し、石灰化した弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） を外側へ押し広げて固定する低侵襲治療 minimally invasive treatment 低侵襲治療（minimally invasive treatment） minimally invasive treatment（低侵襲治療） である。アクセスルートaccess route アクセスルート（access route）access route（アクセスルート） には、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） から大動脈弁へ逆行する経大腿transfemoral経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿）、左室心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） から順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行） する経心尖transapical経心尖（transapical）transapical（経心尖）、上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） から直接入る経大動脈transaortic経大動脈（transaortic）transaortic（経大動脈）がある。現在は解剖学的に可能なら経大腿 transfemoral 経大腿（transfemoral） transfemoral（経大腿） アクセスが中心で、経心尖transapical経心尖（transapical）transapical（経心尖）／経大動脈transaortic 経大動脈（transaortic）transaortic（経大動脈） アクセスは一般的な第一選択ではない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

TAVIはもはや高リスク・手術不能リスクだけに限定されない。年齢・期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、外科リスク、経大腿transfemoral 経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿） アクセスの可否、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）・冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） すべきCABGや他弁手術、将来の再介入をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で統合してSAVRと選択する。³

選択の年齢線は指針で違う。ESC/EACTS 2025は年齢閾値を70歳に明確化し（旧2021年版は75歳が目安）、解剖が適合する70歳以上でTAVIをClass I、70歳未満かつ低リスクでSAVRをClass Iとした¹。一方、米国ACC/AHA 2020は、65歳未満はSAVR優先、65〜80歳は共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）、80歳超はTAVI優先という3区分を用いる⁴。どちらか一方が正しいのではなく、採用する指針で区分が違う。

この判断表 decision table 判断表（decision table） decision table（判断表） の各項目は絶対適応ではない。たとえば開存したLIMAグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） は再開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） リスクを高めてTAVIを支持し得る一要素だが、単独で治療法を決めず、CTでアクセス・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）・冠動脈起始高coronary height冠動脈起始高（coronary height）coronary height（冠動脈起始高）・グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） 走行を評価する。手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） だけで決めず、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の耐久性、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）、ペースメーカー植込みpacemaker implantationペースメーカー植込み（pacemaker implantation）pacemaker implantation（ペースメーカー植込み）、将来の冠動脈アクセスまでハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。

バルーン大動脈弁形成術と薬物療法

バルーン大動脈弁形成術balloon aortic valvuloplasty バルーン大動脈弁形成術（balloon aortic valvuloplasty）balloon aortic valvuloplasty（バルーン大動脈弁形成術） は、カテーテル先端の収縮させたバルーンを狭窄弁口へ置き、拡張して癒合・石灰化した弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） を押し広げる。画像の「拡張前→バルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） →拡張後」は弁口が一時的に拡大することを示すが、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） を留置するTAVIとは異なり弁を置換しないため再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） が多い。現在は主に不安定例のSAVR／TAVIまでの橋渡し、または根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ができない選択例の一時的症状緩和として用いる。ASそのものを治す薬剤はなく、手術待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の利尿薬も慎重な症状軽減にとどまる。³

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

大動脈弁閉鎖不全症の治療

慢性ARでは心エコーで重症度、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）、左室収縮末期 end-systolic 収縮末期（end-systolic） end-systolic（収縮末期） 径とその経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追跡する。高血圧はACE阻害薬／ARBやジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 dihydropyridine calcium channel blocker ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker） dihydropyridine calcium channel blocker（ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬） などで治療し、うっ血にはループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を用いる。ただし、これらは逆流そのものを根治せず、手術適応例のAVRを代替しない。ジゴキシンや硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） もARに一律に用いる薬剤ではなく、併存する不整脈・心不全・虚血など別の適応で判断する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⭐ 症候性重症ARはLVEFにかかわらずAVRの適応となる。 無症候性重症ARでは、LVEF低下（ACC/AHAではLVEF ≤55%、ESC 2021年版ではLVEF ≤50%が代表的な介入基準）または高度左室拡大 left ventricular dilation (enlargement) 左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)） left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大） （LVESD >50 mmまたはLVESD index >25 mm/m²）を基にAVRを検討し、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な悪化も重視する。日本の2020年のガイドラインは、無症候性重症ARでLVEF 50%未満をクラスI、LVEF 50%以上でもLVESD 45 mm超をクラスIIa、LVEDD 65 mm超とLVESD index 25 mm/m²超をクラスIIbとする。⁵急性重症ARは、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） や大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を背景に代償の時間がなく肺水腫・ショックを来すため、緊急手術を要する。^{4 3}

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic valve disease'>大動脈弁疾患</span>"] --> B["AS：前方への流出障害"]
  A --> C["AR：左室への逆流"]
  B --> D["適応を満たす → AVR／高リスクならTAVI"]
  C --> E["症状・LV機能不全・LV拡大を評価"]
  E --> F["慢性重症 → AVR"]
  E --> G["急性重症 → 緊急手術"]

まとめ

• ASの根治はAVRで、年齢・期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）・外科リスク・アクセス・弁や大動脈基部 aortic root 大動脈基部（aortic root） aortic root（大動脈基部） の解剖をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で統合してSAVRとTAVIを選ぶ。
• バルーン弁形成術balloon valvuloplasty バルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術） と薬物療法は主に橋渡し・症状緩和である。
• ARは心エコーで左室を追跡し、急性重症例は緊急手術、慢性重症例は症状・EF・左室拡大left ventricular dilation (enlargement) 左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大） を基にAVRを行う。