僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症の治療

🧠 全体像：僧帽弁狭窄症 mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） は弁口を開き、僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation 僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全症） は可能なら弁を温存して逆流を止める。

僧帽弁狭窄症

軽症では利尿薬と塩分制限を行う。心房細動合併時はジゴキシン、β遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） による心拍数調節 rate control 心拍数調節（rate control） rate control（心拍数調節） と抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を行う。

経皮的僧帽弁交連切開術percutaneous mitral commissurotomy 経皮的僧帽弁交連切開術（percutaneous mitral commissurotomy）percutaneous mitral commissurotomy（経皮的僧帽弁交連切開術） では、静脈側から右房へ入り、心房中隔穿刺transseptal puncture 心房中隔穿刺（transseptal puncture）transseptal puncture（心房中隔穿刺） で左房へ進み、僧帽弁口mitral valve orifice 僧帽弁口（mitral valve orifice）mitral valve orifice（僧帽弁口） を越えたバルーンを拡張する。バルーンで癒合した交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） を開く手技であり、石灰化した弁を削り取る処置ではない。症候性重症MSで弁形態が適し、高度MRや左房内血栓 left atrial thrombus 左房内血栓（left atrial thrombus） left atrial thrombus（左房内血栓） がない場合が主な適応である。主な合併症は新規・増悪MR、心タンポナーデ、塞栓、心房中隔交通atrial septal communication 心房中隔交通（atrial septal communication）atrial septal communication（心房中隔交通） の残存である。¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

症状が強い場合でも、バルーン治療の適否は重症度・弁形態・左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）・MRの程度から判断する。バルーン治療が不適または不成功なら手術を検討する。

僧帽弁閉鎖不全症

乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性重症MRや人工弁機能不全 prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction） prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） は、慢性病変のような代償の時間がなく肺水腫・ショックを来す。新規心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、循環不安定では、緊急心エコーと外科／ハートチームheart team ハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム） の評価を行う。

急性MRや心不全・高血圧を伴う場合は、病態に応じて利尿薬や血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） で前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を調整する。ただし慢性一次性MRそのものを薬物だけで治すことはできない。AF合併時は心拍数調節 rate control 心拍数調節（rate control） rate control（心拍数調節） と適応に応じた抗凝固を行い、重症例では症状、左室機能・径、肺高血圧、AFなどを基に早期の弁修復 valve repair 弁修復（valve repair） valve repair（弁修復） を検討する。

僧帽弁形成術mitral valve repair 僧帽弁形成術（mitral valve repair）mitral valve repair（僧帽弁形成術） が成功しやすいかは、病変の部位で大きく違う。後尖の逸脱や腱索断裂 chordal rupture腱索断裂（chordal rupture） chordal rupture（腱索断裂）は修復しやすい（逸脱した後尖の一部を台形に切除して縫い寄せ、弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） には輪形成リングを縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） して弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） を縮める）。一方、前尖anterior leaflet 前尖（anterior leaflet）anterior leaflet（前尖） の逸脱は修復が難しく、従来は置換が選ばれやすかった。実際、変性性逆流の手術1,069例の解析では、前尖anterior leaflet 前尖（anterior leaflet）anterior leaflet（前尖） の修復は人工心肺 cardiopulmonary bypass人工心肺（cardiopulmonary bypass） cardiopulmonary bypass（人工心肺）・大動脈遮断aortic cross-clamp 大動脈遮断（aortic cross-clamp）aortic cross-clamp（大動脈遮断） の時間が長く、後尖の修復より逆流の再発が多かったが、長期生存と再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） の回避に差はなく、経験の豊富な施設では前尖 anterior leaflet 前尖（anterior leaflet） anterior leaflet（前尖） 病変の修復も行われる²。

⭐ 一次性MRでは耐久性ある僧帽弁形成術 mitral valve repair 僧帽弁形成術（mitral valve repair） mitral valve repair（僧帽弁形成術） が可能なら置換より優先される。経カテーテル的edge-to-edge修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） （transcatheter edge-to-edge repair；TEER、MitraClip）は外科修復と同列に全例へ行うものではなく、一次性MRでは解剖が適した外科高リスク・手術不能例、二次性MRでは十分な心不全治療後も症候性で選択基準を満たす例をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。置換術では人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） に応じ血栓塞栓症、抗凝固関連出血、構造的弁劣化structural valve deterioration (SVD) 構造的弁劣化（structural valve deterioration (SVD)）structural valve deterioration (SVD)（構造的弁劣化） を考慮する。¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve disease'>僧帽弁疾患</span>"] --> B["MS"]
  A --> C["MR"]
  B --> D["軽症：利尿薬＋塩分制限"]
  B --> E["症候性重症MS＋適した弁形態：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous commissurotomy'>経皮的交連切開術</span>を検討"]
  E --> F["高度MR／LA血栓 → 手術"]
  C --> G["薬物治療でも改善しない重症・症候性MR"]
  G --> H["修復を優先 → 不可能なら置換"]

まとめ

• MSでは症状を薬物で抑え、適応例はバルーン交連切開術 balloon valvotomyバルーン交連切開術（balloon valvotomy） balloon valvotomy（バルーン交連切開術）、禁忌・進行例は手術とする。
• 急性MR、心不全または高血圧では前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を病態に応じて調整するが、慢性一次性MRの弁病変を薬物だけで治すことはできない。耐久性ある修復が可能なら置換より優先する。
• AFでは心拍数調節 rate control 心拍数調節（rate control） rate control（心拍数調節） と抗凝固を忘れない。