左房内血栓

🧠 全体像：左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）の読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決まるのは病名ではなく次の一手である——カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）を今日やってよいか、抗凝固をどう組むか、アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）を進めてよいか。血栓の大半は左房本体ではなく左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）（櫛comb櫛（comb）comb（櫛）状筋で覆われた盲端blind end盲端（blind end）blind end（盲端）の袋状構造）にでき、心房細動や僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）による左房うっ滞が背景にある。左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）は遠位かつ複雑な形状のため経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）では描出が不十分で、経食道心エコーTEE経食道心エコー（TEE）TEE（経食道心エコー）が正本の検査となる。

所見の定義

左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内に生じる、可動性または壁在mural壁在（mural）mural（壁在）性の輝度luminance輝度（luminance）luminance（輝度）病変。単発のこともあれば層状に重なることもある。背景には必ず左房・左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内の血流うっ滞があり、心房細動による収縮の消失、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）による流入障害、左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大）のいずれかが関与する。

⚠️ 左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）とは局在・成因etiology成因（etiology）etiology（成因）が異なる。左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）は主に心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）などの心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）を背景に生じる病変であり、左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）の「うっ滞」とは機序が別である。同じ「心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）」でも読み替えない。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• もやもやエコー：血栓そのものではないが、血流うっ滞を反映する前段階の所見。強いもやもやエコーがある左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）は将来の血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）リスクが高いと解釈する。
• 可動性のある血栓：壁に固着fixation固着（fixation）fixation（固着）した血栓より遊離・可動する血栓の方が塞栓のリスクが高いと判断される。
• 背景疾患の重さ：心房細動の持続期間が長い・僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）が重度であるほど左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内のうっ滞が強く血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）のリスクが上がる。CHA2DS2-VAScスコアCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VAScスコア（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VAScスコア）は血栓塞栓リスクの層別化スコアであり、うっ滞の強さそのものの指標ではない点に注意する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄症</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial thrombus'>左房内血栓</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>を施行"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>は描出不十分<br>単独では血栓を除外できない"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>が施行可能か"}
    D -- "可能" --> E["TEEで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>を直接評価"]
    D -- "禁忌・施行困難" --> F["造影CT<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed phase'>遅延相</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>"]
    E --> G["過去の画像があれば血栓の性状変化を比較"]
    F --> G
    G --> H{"血栓を認めるか"}
    H -- "あり" --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>延期・抗凝固強化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>延期を検討"]
    H -- "なし" --> J["TEE<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>の早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>など次の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>へ進む"]

紛らわしいもの

• 左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）稜：左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）と左上肺静脈pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）の間にある正常な組織のひだで、肥厚して見えると血栓と誤認しやすい。位置と形状（左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）の外側の境界に沿う帯状構造）で区別する。
• 櫛comb櫛（comb）comb（櫛）状筋：左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内壁の正常な筋性隆起で、単純な形態評価では血栓の表面と紛らわしい。
• CT早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）のみの充填欠損：造影剤が左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）に行き渡る前の生理的なうっ滞であり、遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）まで待たずに血栓と判定すると偽陽性になる²。
• 左房粘液腫left atrial myxoma左房粘液腫（left atrial myxoma）left atrial myxoma（左房粘液腫）：左房内腔を占拠する点は血栓と似るが、多くは卵円窩fossa ovalis卵円窩（fossa ovalis）fossa ovalis（卵円窩）付近に茎を持って発生する腫瘍であり、うっ滞を背景としない点で成因etiology成因（etiology）etiology（成因）が異なる。
• 左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）との混同：局在（左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） vs 心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部））・成因etiology成因（etiology）etiology（成因）（うっ滞 vs 壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常））・関連する抗凝固判断の文脈が異なるため、同じ「心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）」として一括りにしない。

まとめ

• 左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）の大半は左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）に生じ、心房細動・僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）による左房うっ滞が背景にある。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）は左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）の描出が不十分で血栓を除外できず、経食道心エコーTEE経食道心エコー（TEE）TEE（経食道心エコー）が正本の検査である。
• TEEが施行できない場合は、遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）まで撮像した造影CTや心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）の遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）がTEEの代替となりうる。
• この所見はカルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）の可否・抗凝固の強度・アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）の延期など、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を直接左右する。
• 左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）稜や櫛comb櫛（comb）comb（櫛）状筋などの正常構造、CT早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）のみの充填欠損は血栓と誤認されやすく、位置・形状・遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）での持続の有無で区別する。