左房内血栓

🧠 全体像：左房内血栓 left atrial thrombus 左房内血栓（left atrial thrombus） left atrial thrombus（左房内血栓） の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） で決まるのは病名ではなく次の一手である——カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を今日やってよいか、抗凝固をどう組むか、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） を進めてよいか。血栓の大半は左房本体ではなく左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）（櫛comb 櫛（comb）comb（櫛） 状筋で覆われた盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） の袋状構造）にでき、心房細動や僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）による左房うっ滞が背景にある。左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） は遠位かつ複雑な形状のため経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） では描出が不十分で、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） （TEE）が正本の検査となる。

所見の定義

左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 内に生じる、可動性または壁在 mural 壁在（mural） mural（壁在） 性の輝度 luminance 輝度（luminance） luminance（輝度） 病変。単発のこともあれば層状に重なることもある。背景には必ず左房・左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 内の血流うっ滞 blood flow stasis血流うっ滞（blood flow stasis） blood flow stasis（血流うっ滞）があり、心房細動による収縮の消失、僧帽弁狭窄症mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） による流入障害、左房拡大left atrial enlargement 左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大） のいずれかが関与する。

⚠️ 左室血栓left ventricular thrombus 左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓） とは局在・成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） が異なる。左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）は主に心筋梗塞後 post-MI 心筋梗塞後（post-MI） post-MI（心筋梗塞後） などの心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 壁運動異常 wall motion abnormality 壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常） を背景に生じる病変であり、左房内血栓left atrial thrombus 左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓） の「うっ滞」とは機序が別である。同じ「心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）」でも読み替えない。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• もやもやエコー：血栓そのものではないが、血流うっ滞blood flow stasis 血流うっ滞（blood flow stasis）blood flow stasis（血流うっ滞） を反映する前段階の所見。強いもやもやエコーがある左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） は将来の血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） リスクが高いと解釈する。
• 可動性のある血栓：壁に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） した血栓より遊離・可動する血栓の方が塞栓のリスクが高いと判断される。
• 背景疾患の重さ：心房細動の持続期間が長い・僧帽弁狭窄症mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） が重度であるほど左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） 内のうっ滞が強く血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） のリスクが上がる。CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc（CHA2DS2-VASc score）スコアは血栓塞栓リスクの層別化スコアであり、うっ滞の強さそのものの指標ではない点に注意する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄症</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial thrombus'>左房内血栓</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>を施行"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>は描出不十分<br>単独では血栓を除外できない"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>が施行可能か"}
    D -- "可能" --> E["TEEで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>を直接評価"]
    D -- "禁忌・施行困難" --> F["造影CT<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed phase'>遅延相</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>"]
    E --> G["過去の画像があれば血栓の性状変化を比較"]
    F --> G
    G --> H{"血栓を認めるか"}
    H -- "あり" --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>延期・抗凝固強化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>延期を検討"]
    H -- "なし" --> J["TEE<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>の早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>など次の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>へ進む"]

紛らわしいもの

• 左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 稜：左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） と左上肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） の間にある正常な組織のひだで、肥厚して見えると血栓と誤認しやすい。位置と形状（左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） の外側の境界に沿う帯状構造）で区別する。
• 櫛comb 櫛（comb）comb（櫛） 状筋：左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） 内壁の正常な筋性隆起で、単純な形態評価では血栓の表面と紛らわしい。
• CT早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） のみの充填欠損：造影剤が左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） に行き渡る前の生理的なうっ滞であり、遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） まで待たずに血栓と判定すると偽陽性になる²。
• 左房粘液腫left atrial myxoma左房粘液腫（left atrial myxoma）left atrial myxoma（左房粘液腫）：左房内腔を占拠する点は血栓と似るが、多くは卵円窩 fossa ovalis 卵円窩（fossa ovalis） fossa ovalis（卵円窩） 付近に茎を持って発生する腫瘍であり、うっ滞を背景としない点で成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が異なる。
• 左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）との混同：局在（左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） vs 心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部））・成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） （うっ滞 vs 壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常））・関連する抗凝固判断の文脈が異なるため、同じ「心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）」として一括りにしない。

まとめ

• 左房内血栓left atrial thrombus 左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓） の大半は左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）に生じ、心房細動・僧帽弁狭窄症mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） による左房うっ滞が背景にある。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） は左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） の描出が不十分で血栓を除外できず、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） （TEE）が正本の検査である。
• TEEが施行できない場合は、遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） まで撮像した造影CTや心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） の遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） がTEEの代替となりうる。
• この所見はカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） の可否・抗凝固の強度・アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） の延期など、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を直接左右する。
• 左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 稜や櫛 comb 櫛（comb） comb（櫛） 状筋などの正常構造、CT早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） のみの充填欠損は血栓と誤認されやすく、位置・形状・遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） での持続の有無で区別する。