再発性心筋梗塞

🧠 全体像：この肉眼標本は、同じ心臓に時相 phase 時相（phase） phase（時相） の異なる心筋梗塞が存在し、さらに左心耳血栓 LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus） LA appendage thrombus（左心耳血栓） と腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） を伴う複合標本である。「新旧の心筋病変」と「左房内血栓left atrial thrombus 左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓） からの全身性塞栓 systemic embolism全身性塞栓（systemic embolism） systemic embolism（全身性塞栓）」という二つの病態軸を分けて読む。

標本の要点

肉眼標本の読み方

1．心臓の向きを決める

開かれた左室腔 LV cavity左室腔（LV cavity） LV cavity（左室腔）、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）、左房・左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） を確認する。心室壁の厚さ、心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔） の拡張、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の変形や癒着を順に観察し、血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） の背景を考える。

2．新旧の心筋病変を分ける

新しい梗塞では暗赤色の斑紋、黄褐色の軟化、赤い充血性境界などが時相 phase 時相（phase） phase（時相） に応じてみられる。陳旧性梗塞chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞） では灰白色で硬い瘢痕となり、心室壁が菲薄化することがある。この標本では色調の異なる複数病変が再発性梗塞を示唆する。

⚠️ 色だけで梗塞時相 phase 時相（phase） phase（時相） を断定しない。 固定条件、再灌流、出血、脂肪組織により色調は変わる。硬さ、壁厚、境界、組織像を合わせて判断する。剖検例を対象とした欧州心血管病理学会（AECVP）の見直しでも、心筋梗塞の同定と時期推定はしばしば不確実であり、所見は臨床経過と突き合わせて解釈すべきだとされている¹。

3．左心耳血栓を確認する

左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 内の球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） ないし付着性血栓を探す。僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） などで左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） が上がると左房が拡張し、心房細動と血流停滞 stasis 血流停滞（stasis） stasis（血流停滞） を来して血栓が形成されやすい。

💡 リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 僧帽弁疾患 mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease） mitral valve disease（僧帽弁疾患） では、血栓は左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） の外にもある。 心房細動例の左房血栓の局在を集めた検討では、非リウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 心房細動の血栓は222例中201例（91%）が左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） に限局または左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） を起点としていたのに対し、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 心房細動では446例中254例（57%）にとどまり、残りは左房腔内へ及んでいた²。僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 病変を背景とするこの標本では、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） だけでなく左房腔の壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） や球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） 血栓も探す。

僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 病変から左心耳血栓 LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus） LA appendage thrombus（左心耳血栓） へ至る流れで重要なのは、左房拡張・心房細動・左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 内うっ滞であり、「右房細動」ではない。

4．腎梗塞と結びつける

腎の淡い楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 病変は腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） 枝の閉塞による貧血性梗塞 anemic (pale) infarct 貧血性梗塞（anemic (pale) infarct） anemic (pale) infarct（貧血性梗塞） である。左心耳血栓LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓） の一部が剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） して体循環へ流れれば、腎、脳、脾などへ塞栓する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>上昇・左房拡張"]
    B --> C["心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='LA appendage thrombus'>左心耳血栓</span>"]
    D --> E["血栓の一部が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detachment (stripping/avulsion)'>剝離</span>"]
    E --> F["大動脈から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>へ流入"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>枝閉塞"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemic hypoxia'>貧血性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal infarct'>腎梗塞</span>"]

病態の二つの軸

左心耳血栓LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓） は腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） になりうるが、通常の再発性心筋梗塞は冠動脈粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） 血栓症によることが多い。両者が同じ標本にあるからといって、すべての心筋病変を左房血栓で説明しない。

鑑別

まとめ

• 標本は時相 phase 時相（phase） phase（時相） の異なる心筋梗塞、左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）、貧血性anemic hypoxia 貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性） 腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） を示す。
• 心筋梗塞の時相 phase 時相（phase） phase（時相） は色だけでなく、硬さ、壁厚、境界、組織像で判断する。
• 僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 病変は左房拡張・心房細動・血流停滞stasis 血流停滞（stasis）stasis（血流停滞） を介して左心耳血栓 LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus） LA appendage thrombus（左心耳血栓） を生じうる。
• 再発性心筋梗塞と左房血栓からの腎塞栓は、関連しうるが別の病態軸として整理する。