心破裂と心膜腔内出血

🧠 全体像：急性貫壁性心筋梗塞 transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction） transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） で左室自由壁 free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） が破れると、心膜腔内出血hemopericardium 心膜腔内出血（hemopericardium）hemopericardium（心膜腔内出血） を来し、急速なら心タンポナーデを起こす。肉眼では「梗塞部の壁欠損」と「心膜腔pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔） 内の血液」を因果で結ぶ。

標本の要点

発症機序

貫壁性心筋梗塞transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction）transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） の壊死心筋 necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） へ好中球とマクロファージが入り、壊死組織が除去される時期には、瘢痕形成ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成） がまだ十分でなく心室壁の強度が低下する。左室内圧が脆弱部へ加わると自由壁 free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） が裂け、血液が心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） へ流出する。典型的には発症後数日から1週間以内に起こるが、より早期・晩期の破裂もある。

💡 再灌流時代に入って、破裂の頻度も時期も動いた。 米国の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 登録350,755例では、心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） の頻度自体は1.0%未満ながら院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） の7.3%を占め、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を受けた群では死因の12.1%と高かった。しかも破裂による死亡は薬剤投与後24時間以内に集中しており、著者らは血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） が破裂を治療後24〜48時間以内へ前倒しすると推論した¹。一方、ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） 6678例を30年間追った検討では、再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の使用率が0%から75.1%へ上がるのと並行して心破裂 cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture） cardiac rupture（心破裂） の頻度は6.2%（1977〜1982年）から3.2%（2001〜2006年）へ下がり、破裂例の死亡率も94%から75%へ低下した²。「壊死組織が除去される発症後数日が好発」という時期の記述は再灌流以前の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） に基づくものであり、再灌流を受けた例では破裂がより早い時期に寄る点を合わせて覚える。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary obstruction'>冠動脈閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural myocardial infarction'>貫壁性心筋梗塞</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotic myocardium'>壊死心筋</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cell infiltration'>炎症細胞浸潤</span>"]
    C --> D["壊死組織除去による壁強度低下"]
    D --> E["左室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free wall rupture'>自由壁破裂</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>への出血"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内出血"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapericardial pressure'>心嚢内圧</span>上昇"]
    H --> I["心タンポナーデ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

💡 心タンポナーデが心破裂 cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture） cardiac rupture（心破裂） を起こすのではない。 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の自由壁破裂 free wall rupture 自由壁破裂（free wall rupture） free wall rupture（自由壁破裂） が心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） 内出血を生じ、貯留血pooled blood 貯留血（pooled blood）pooled blood（貯留血） 液が心臓を外から圧迫する結果として心タンポナーデになる。

肉眼標本の読み方

1．心膜腔と血液を確認する

心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） の外側に血液や凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） が貯留していることを確認する。急速な出血では比較的少量でも心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） 内圧が上がり、静脈還流と拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を妨げる。

2．破裂孔を探す

左室自由壁 free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁）、とくに前壁 carotid wall前壁（carotid wall） carotid wall（前壁）・側壁や梗塞部と生存心筋 viable myocardium 生存心筋（viable myocardium） viable myocardium（生存心筋） の境界付近を観察する。裂隙状または穿孔状の欠損と、その周囲の軟化した心筋を確認する。

3．新旧の梗塞を分ける

標本では前中隔付近の比較的新しい梗塞と、心尖cardiac apex 心尖（cardiac apex）cardiac apex（心尖） 寄りの陳旧性梗塞 chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct） chronic infarct（陳旧性梗塞） が示されている。急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） は暗赤色〜黄褐色の軟化として、陳旧性梗塞chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞） は硬い灰白色瘢痕として現れる。ただし固定後の色調だけでは正確な日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） を決められない。

4．壁厚を評価する

左室壁肥厚は高血圧や弁膜症などの慢性圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） を示唆する背景所見である。心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） は単に「高圧だから」起こるのではなく、梗塞で脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） した壁へ力学的負荷が加わって生じる。

心筋梗塞後の機械的合併症

鑑別

まとめ

• 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の左室自由壁破裂 free wall rupture 自由壁破裂（free wall rupture） free wall rupture（自由壁破裂） は、心膜腔pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔） 内出血と心タンポナーデを起こす致死的合併症である。
• 典型的には壊死組織が除去され壁が最も脆い発症後数日から1週間以内に起こる。
• 肉眼では心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） 内血液、自由壁free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁） の破裂孔 foramen lacerum破裂孔（foramen lacerum） foramen lacerum（破裂孔）、周囲の軟化した梗塞を順に確認する。
• 左室肥厚や陳旧性梗塞 chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct） chronic infarct（陳旧性梗塞） は背景所見であり、急性破裂の直接原因と区別して読む。