左室血栓

🧠 全体像：左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）の読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるのは「血栓があるかないか」ではなく次の行動である——抗凝固を始めるか、心エコーで不確実なら心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）を追加するかの2つに集約される。左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）は主に心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）の壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）領域（前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）無収縮・心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）、たこつぼ心筋症Takotsubo syndromeたこつぼ心筋症（Takotsubo syndrome）Takotsubo syndrome（たこつぼ心筋症）、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）などの低左心機能）で血流がうっ滞して生じる。同じ「心内血栓intracardiac thrombus心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓）」でも左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）は心房細動や僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）で左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）にうっ滞が生じるという別の局在・成因etiology成因（etiology）etiology（成因）を持ち、スクリーニングの第一選択モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）（左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）は経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）は心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI））も対応も異なる。

所見の定義

心内膜面に接し、周囲の心筋とは異なる輪郭・エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）／信号を持つ腔内腫瘤で、可動性や突出度（心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内へ突き出す可動性・突出型か、壁に扁平に張り付く壁在mural壁在（mural）mural（壁在）型か）が塞栓リスクを左右する。局在は壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）のある部位に一致し、心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）が最多である。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 可動性があり心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内へ突出する形態は、壁に扁平に張り付く壁在mural壁在（mural）mural（壁在）性の血栓より塞栓リスクが高い
• 血栓を伴う壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）の範囲が広い、または低左心機能が遷延している
• 抗凝固の適応・期間は「血栓があるか」だけでなく、この可動性・突出度と背景疾患（虚血性か非虚血性か）で変わる。確認された血栓には通常3か月（非虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）では3〜6か月）の抗凝固を行い、DOACはワルファリンの妥当な代替とされる³

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid wall'>前壁</span>梗塞後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac apex (apex of the heart)'>心尖部</span>無収縮・たこつぼ・低左心機能など高リスク背景"] --> B["過去画像と比較"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>でスクリーニング"]
    C -->|"血栓を確認"| D["可動性・突出度を評価"]
    C -->|"診断が確定的でない、または血栓陰性でも臨床的懸念が残る"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>を追加"]
    E -->|"血栓を確認"| D
    E -->|"血栓なし"| F["経過観察"]
    D --> G["抗凝固の適応・種類・期間を検討"]
    G --> H["追跡画像で血栓の消退を確認"]

過去画像との比較は省略しない。新規出現の血栓は急性期の合併症として扱うが、既知の血栓が縮小・消失しているかは抗凝固継続の可否を左右する。心エコーで診断が確定的でない場合や、心エコーで血栓陰性でも心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）脳塞栓など臨床的懸念が残る場合には心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）を追加する³。

紛らわしいもの

• 心尖部の肉柱apical trabeculation心尖部の肉柱（apical trabeculation）apical trabeculation（心尖部の肉柱）・偽腱索false tendon偽腱索（false tendon）false tendon（偽腱索）：心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）の粗い肉柱形成を腫瘤や血栓と混同しない
• 近距離アーチファクトnear-field artifact近距離アーチファクト（near-field artifact）near-field artifact（近距離アーチファクト）・心尖部短縮apical foreshortening心尖部短縮（apical foreshortening）apical foreshortening（心尖部短縮）：心エコーで心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）を短く描出すると、実在する血栓を見落とす（偽陰性）原因になる
• 乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）：位置と形態が心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）血栓と異なるが、切り出し断面によっては紛らわしい
• たこつぼ心筋症Takotsubo syndromeたこつぼ心筋症（Takotsubo syndrome）Takotsubo syndrome（たこつぼ心筋症）の急性期心尖部バルーニングapical ballooning心尖部バルーニング（apical ballooning）apical ballooning（心尖部バルーニング）そのもの：壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）自体は血栓ではないが、うっ滞を通じて血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）の温床になりうる点は区別して評価する

まとめ

• 左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）は、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）梗塞後の心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）無収縮・心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）、たこつぼ心筋症Takotsubo syndromeたこつぼ心筋症（Takotsubo syndrome）Takotsubo syndrome（たこつぼ心筋症）、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）など心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）を中心とする壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）領域の血流うっ滞から生じる。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）が第一選択だが感度は限定的で、造影心エコーcontrast echocardiography造影心エコー（contrast echocardiography）contrast echocardiography（造影心エコー）でも改善は部分的にとどまる。心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）（遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））が最も高感度で正本の検査である。
• 診断が確定的でない、または心エコー陰性でも心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）脳塞栓など臨床的懸念が残る場合は心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）を追加する。
• 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）の適応・期間は血栓の有無だけでなく、可動性・突出度と背景疾患で決まる分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）である。
• 左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）とは局在（心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 対 左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳））・成因etiology成因（etiology）etiology（成因）（壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常） 対 心房細動／僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄））・第一選択モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）が異なり、混同しない。
• 過去画像との比較で新規出現か既知の血栓の消退かを必ず切り分ける。