虚血性心筋症

🧠 全体像：虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）は「心筋梗塞を1回起こした後の状態」ではなく、冠動脈疾患による虚血が繰り返し・慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に心筋を障害し、左室が拡大して収縮機能が広範に低下した状態を指す。診療の核心は診断名を付けることではなく、壁運動が低下した心筋のどこまでが血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）で機能回復しうる「生存心筋viable myocardium生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋）（バイアビリティ）」で、どこが既に瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）しているかを見極め、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の適応を判断することにある。

定義

虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）は、冠動脈疾患（多くは心筋梗塞の既往、または慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な高度虚血）によって心筋が広範に障害され、LVEF低下と左室拡大left ventricular dilation (enlargement)左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大）を来した状態である。単一の急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）による限局した壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）ではなく、複数回の虚血イベントや遷延する低灌流が心筋全体の収縮予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を奪った結果として生じる、慢性期の心不全表現型である。

病理学的には、この病態は「累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）的な虚血性心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）による進行性の心不全」としての慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）と重なる。急性の急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）や、負荷条件で症状だけを来す慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）の延長線上にありながら、収縮不全という心筋そのものの障害を主題とする点が異なる。

冬眠心筋と気絶心筋：病態の核心

壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）のある心筋がすべて不可逆的に死んでいるわけではない。慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な低灌流に心筋が適応し、収縮を犠牲にして生存を保つ状態を冬眠心筋と呼び、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）によって機能が回復しうる¹。急性の非致死的虚血後に血流は既に回復しているのに収縮機能が一過性に低下したままの気絶心筋とは区別されるが、慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）ではこの2つの病態が同一心筋内に混在することが多い。評価法の詳細は心筋バイアビリティmyocardial viability心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ）のノートに譲る。

flowchart TD
    A["冠動脈疾患による反復性の虚血・心筋梗塞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>壊死・線維化"]
    A --> C["非壊死領域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な低灌流"]
    C --> D["冬眠心筋：収縮を犠牲にして生存を維持"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ECM deposition'>瘢痕形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric remodeling'>偏心性リモデリング</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular dilation (enlargement)'>左室拡大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejection fraction'>駆出率</span>低下"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death risk'>突然死リスク</span>"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary muscles'>乳頭筋</span>機能不全"]
    I --> J["虚血性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral regurgitation'>僧帽弁逆流</span>"]
    J --> F

瘢痕と冬眠心筋の割合は患者ごとに異なり、瘢痕が優位であれば血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）で機能回復は望みにくく、冬眠心筋が優位であれば血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の意義が大きくなる。

臨床像

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、浮腫など、収縮不全に基づく心不全症状が中心となる。
• 狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）を伴わずに心不全症状だけで発症することもあり、これは冠動脈疾患を糖尿病などで自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）しにくい患者や、無症候性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を繰り返してきた患者で目立つ。
• 瘢痕を基質とした心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）による動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・失神・突然死のリスクを常に念頭に置く。
• 心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）を中心とした広範な壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）があれば左室内血栓left ventricular thrombus左室内血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室内血栓）の合併を疑う。
• 乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）の虚血・線維化による虚血性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）は、収縮不全をさらに悪化させる悪循環を作る。

診断

冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）または冠動脈CTで、心機能低下を説明しうる有意な冠動脈疾患を確認することが診断の出発点であり、これが拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）など非虚血性の心筋症との最大の鑑別点になる。心エコーまたは心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）でLVEF・心腔径chamber size (diameter)心腔径（chamber size (diameter)）chamber size (diameter)（心腔径）・壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）の分布を評価し、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）では冠動脈支配域coronary artery territory冠動脈支配域（coronary artery territory）coronary artery territory（冠動脈支配域）に一致した心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）〜貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）の増強パターンが虚血性であることを支持する（中層優位の増強は拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）・心筋炎を示唆し、この分布パターンの違いが両者を鑑別する手がかりになる）。

血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を検討する局面では、負荷心エコーstress echocardiography負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー）・心筋血流シンチグラフィmyocardial perfusion scintigraphy心筋血流シンチグラフィ（myocardial perfusion scintigraphy）myocardial perfusion scintigraphy（心筋血流シンチグラフィ）（SPECT/PET）・負荷心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）などの機能画像検査で心筋バイアビリティmyocardial viability心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ）を推定し、意思決定の材料とする²。ただしバイアビリティ評価は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める唯一の判断材料ではない点に注意する。

flowchart TD
    A["原因不明の収縮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete form'>不全型</span>心不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>またはCTで冠動脈を評価"]
    B --> C{"心機能低下を説明しうる<br>有意な冠動脈疾患があるか"}
    C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated cardiomyopathy, DCM'>拡張型心筋症</span>など非虚血性の原因検索へ"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic cardiomyopathy'>虚血性心筋症</span>と判断"]
    E --> F["心エコー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>でLVEF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall motion abnormality'>壁運動異常</span>の分布を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を検討する局面か"]
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress echocardiography'>負荷心エコー</span>・SPECT/PET・負荷<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial viability'>心筋バイアビリティ</span>を推定"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary anatomy'>冠動脈解剖</span>・全身状態と統合し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>でPCI/CABGの適応を判断"]
    G -->|"いいえ"| J["心不全治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indication for implantable cardioverter-defibrillator'>ICD適応</span>評価へ進む"]

治療

心不全の基本治療

心不全治療の骨格は原因を問わず共通しており、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）のHFrEF治療に準じてARNI（またはACE阻害薬/ARB）・β遮断薬・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）・SGLT2阻害薬の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）を早期に導入する。加えて、冠動脈疾患そのものに対する二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）（抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法、高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）、危険因子是正）を並行する。

血行再建の適応

血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）（PCIまたはCABG）の意義は、単に狭窄を解除することではなく、冬眠心筋の機能を取り戻して収縮力を底上げすることにある。STICH試験のバイアビリティ下位lower下位（lower）lower（下位）研究では、バイアビリティのある心筋の存在は生存と関連したが背景因子で調整すると有意でなくなり、バイアビリティの有無とCABGか薬物治療かという治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の間に有意な交互alternating交互（alternating）alternating（交互）作用は見られなかった³。一方、同じSTICH試験をCABGか薬物治療かで比較した本体の延長追跡STICHES延長追跡（STICHES）STICHES（延長追跡）では、LVEF 35%以下かつCABG適応の冠動脈疾患患者1212例を10年追跡し、CABG＋薬物治療群の全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）58.9%は薬物治療単独群66.1%より有意に低かった（ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）0.84、P=0.02）⁴。この2つの結果は矛盾しない——バイアビリティの有無だけで血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の適否を機械的に決めるのではなく、冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、全身状態、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）・施設の経験を統合してハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で判断することが実務上の要点になる。

不整脈・突然死予防と機械的合併症

十分な薬物治療後もLVEF ≤35%が残る例では、ICD一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）の適応を検討する。虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）のICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）は非虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）と枠組みを共有するが、MI後の待機elective待機（elective）elective（待機）期間や期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）を確認して判断する点は共通する。虚血性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）を合併する例では、心不全治療の最適化を優先し、残存する逆流の程度に応じて弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）・弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）を検討する。

拡張型心筋症との違い

同じ「収縮不全型incomplete form不全型（incomplete form）incomplete form（不全型）の心筋症」でも、虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）と拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）は原因検索と治療の入口が異なる。

まとめ

• 虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）は、冠動脈疾患による反復性・慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な虚血が心筋を広範に障害し、左室拡大left ventricular dilation (enlargement)左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大）とLVEF低下を来した状態である。
• 冬眠心筋（慢性適応chronic adaptation慢性適応（chronic adaptation）chronic adaptation（慢性適応）で生存するが収縮できない）と気絶心筋（急性虚血後の一過性機能低下）が混在し、冬眠心筋の割合が血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の意義を左右する。
• 診断は冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）・CTでの有意狭窄の確認と、心エコー・心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）での機能評価を組み合わせ、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）の分布パターンが拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）との鑑別に役立つ。
• 治療はHFrEFに準じた心不全4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）を基本とし、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の適応はバイアビリティ評価に加え冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）・全身状態を統合してハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で判断する。STICH試験のバイアビリティ下位lower下位（lower）lower（下位）研究とSTICHES試験の10年追跡は一見異なる結果を示すが、両者は矛盾しない。
• 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）による突然死リスクsudden cardiac death risk突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク）と虚血性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）の合併を常に評価し、ICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）や弁治療へつなげる。