リウマチ熱／リウマチ性心筋炎

🧠 全体像：リウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） の核心は「連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 自体が心臓を攻撃するのではなく、宿主の抗体が連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） 抗原と心臓の糖タンパクを取り違える」という分子擬態 molecular mimicry 分子擬態（molecular mimicry） molecular mimicry（分子擬態） にある。この交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） が心内膜・心筋・心膜のすべてを侵す汎心炎 pancarditis 汎心炎（pancarditis） pancarditis（汎心炎） を起こし、繰り返す発作の器質化が最終的に僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）」狭窄という慢性像を作る。

概念

リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） は、A群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）（Streptococcus pyogenes）咽頭炎に続発する、免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）・多臓器性の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） 性疾患。心病変は汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）（心内膜・心筋・心膜）。

発生機序 — 分子擬態

連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 性咽頭炎（細菌は扁桃にとどまる）→ 連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 抗原が循環に入る → 宿主抗体が心臓・関節・皮膚などの糖タンパクと交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）（分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）・molecular mimicry）→ 自己免疫的攻撃 → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）、関節炎、血管炎。II型過敏型反応。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A beta-hemolytic streptococcus'>A群β溶血性連鎖球菌</span>咽頭炎"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>抗原が循環に入る"]
    B --> C["宿主抗体が心臓・関節・皮膚の糖タンパクと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular mimicry'>分子擬態</span>）"]
    C --> D["自己免疫的攻撃（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type II hypersensitivity reaction'>II型過敏反応</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancarditis'>汎心炎</span>・関節炎・血管炎"]
    E --> F["慢性化：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leaflet thickening'>弁尖の肥厚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Commissure'>交連</span>の癒合"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄</span>（「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fish-mouth'>魚口状</span>・ボタン穴状」）"]

急性リウマチ性心疾患

• Aschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体） — 病理特徴的な肉芽腫：中心の線維素様壊死 Fibrinoid necrosis 線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） をリンパ球・形質細胞・膨れた活性化マクロファージ activated macrophage活性化マクロファージ（activated macrophage） activated macrophage（活性化マクロファージ） ＝ Anitschkow細胞Anitschkow cellAnitschkow細胞（Anitschkow cell）Anitschkow cell（Anitschkow細胞）（「毛虫細胞」）が取り囲む。3層すべてにみられる → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）。組成は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） とともに変化し、リンパ球を伴わない初期像から、T・B細胞の集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） を伴う像へ推移する¹。
• 心内膜： 弁の閉鎖線 coaptation line 閉鎖線（coaptation line） coaptation line（閉鎖線） に沿った小さな疣贅（Ig＋フィブリン）。
• 心筋： Aschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体）。
• 心膜： 線維素性Fibrinous 線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性） （「バターを塗ったパン」状）心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）。
• 他臓器： 大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） の遊走性多関節炎 Migratory polyarthritis遊走性多関節炎（Migratory polyarthritis） Migratory polyarthritis（遊走性多関節炎）、皮膚（辺縁性紅斑erythema marginatum辺縁性紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（辺縁性紅斑）・皮下結節）、中枢神経（Sydenham舞踏病Sydenham choreaSydenham舞踏病（Sydenham chorea）Sydenham chorea（Sydenham舞踏病））、血管炎。
• ⚠️ 溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）も同じA群溶連菌感染の後に起こる非化膿性 non-suppurative 非化膿性（non-suppurative） non-suppurative（非化膿性） の続発症だが、リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） の一病変ではなく別の病態として区別する（リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） は古典的に咽頭炎の後に起こるとされるが、糸球体腎炎は皮膚感染の後にも起こる）。

慢性リウマチ性心疾患

• 器質化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） → 弁尖の肥厚leaflet thickening弁尖の肥厚（leaflet thickening）leaflet thickening（弁尖の肥厚）、交連Commissure 交連（Commissure）Commissure（交連） の癒合、腱索chordae tendineae 腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索） の肥厚・癒合 → 「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）・ボタン穴状」僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） が最も侵され、次いで大動脈弁）。
• 結果：左房拡大 left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement） left atrial enlargement（左房拡大） → 壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の高リスク。
• 慢性期の弁手術検体では、通常の術前臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・検査では検出できない活動性の炎症としてAschoff体が見出されることがある²。

臨床像と診断

• 咽頭炎の1〜6週後に発症、好発年齢は5〜15歳。
• 改訂JONES基準revised Jones criteria 改訂JONES基準（revised Jones criteria）revised Jones criteria（改訂JONES基準） （2015年AHA改訂版）：先行溶連菌感染の証拠（ASO抗体価antistreptolysin O titer ASO抗体価（antistreptolysin O titer）antistreptolysin O titer（ASO抗体価） 上昇、咽頭培養throat culture 咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養） 陽性、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） 陽性のいずれか）が原則必須（Sydenham舞踏病Sydenham chorea Sydenham舞踏病（Sydenham chorea）Sydenham chorea（Sydenham舞踏病） 単独例、緩徐発症の潜在性心炎 subclinical carditis 潜在性心炎（subclinical carditis） subclinical carditis（潜在性心炎） は例外）。初発は大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 2つ、または大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 2つで診断³。
  • Joints（関節炎）、O ＝ ♥ 心炎carditis心炎（carditis）carditis（心炎）、Nodules（皮下結節）、Erythema marginatum（辺縁性紅斑erythema marginatum辺縁性紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（辺縁性紅斑））、Sydenham舞踏病 chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)） chorea (disease)（舞踏病）。
  • ⭐ リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） （低リスク人口 vs 中～高リスク人口）：低リスクは学齢期小児のRF発症率≦2/10万人・年、または全年齢のRHD有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ≦1/1000人・年の集団。
    • 心炎carditis 心炎（carditis）carditis（心炎） ：両群とも臨床的心炎 carditis 心炎（carditis） carditis（心炎） に加え、心エコー・ドプラ所見のみの潜在性心炎subclinical carditis潜在性心炎（subclinical carditis）subclinical carditis（潜在性心炎）も大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に含める（低リスク人口でも）。
    • 関節炎：低リスク人口は多関節炎polyarthritis 多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎） のみが大基準 major criteria大基準（major criteria） major criteria（大基準）。中～高リスク人口は多関節炎 polyarthritis 多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎） に加え単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）も大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） になりうる（他疾患除外後）、多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）は小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） ではなく大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） として扱ってよい。
    • 小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） の発熱閾値：低リスク人口は38.5℃以上、中～高リスク人口は38℃以上。
    • 小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） のESRESR（erythrocyte sedimentation rate）閾値：低リスク人口は初回1時間値60mm以上、中～高リスク人口は30mm以上（いずれもCRPCRP（C-reactive protein） 3.0mg/dL以上でも可）。
    • 小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） の関節痛：低リスク人口は多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）、中～高リスク人口は単関節痛。
    • 小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） の心電図所見：年齢を考慮したPR間隔延長PR interval prolongationPR間隔延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR間隔延長）（心炎carditis 心炎（carditis）carditis（心炎） を大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） として数えている場合は除く）。両群共通。
  • 再発例：リウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） の確かな既往または確立したリウマチ性心疾患 Rheumatic heart disease リウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease） Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患） があり、先行するA群溶連菌感染が証明されていれば、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2つ、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 2つ、または小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 3つで推定診断してよい（Class IIb）。小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） だけで診断するときは、より可能性の高い他の原因を先に除外する（Class I）³。
  • 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） （ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） 筋注）の期間は、心炎carditis 心炎（carditis）carditis（心炎） を伴わない例は最終発作から5年または21歳まで、心炎carditis 心炎（carditis）carditis（心炎） を伴い弁膜症の遺残がない例は10年または21歳まで、弁膜症が遺残する例は10年または40歳まで（いずれも長い方）と異なる⁴。リウマチ性心疾患Rheumatic heart disease リウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease）Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患） は今も世界的に大きな疾病負荷で、2015年の推計では世界の死亡319,400人・有病者数3,340万人とされる⁵。

💡 ポイント： RF ＝ 溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） の分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態） → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）。Aschoff小体Aschoff body Aschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体） ＋Anitschkow細胞 Anitschkow cellAnitschkow細胞（Anitschkow cell） Anitschkow cell（Anitschkow細胞）が病理特徴的、心内膜の疣贅。慢性化 → 僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）」）。JONES基準で診断（Joints、♥、Nodules、辺縁性紅斑erythema marginatum辺縁性紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（辺縁性紅斑）、Sydenham舞踏病Sydenham choreaSydenham舞踏病（Sydenham chorea）Sydenham chorea（Sydenham舞踏病））するが、2015年改訂により心エコーでの潜在性心炎 subclinical carditis 潜在性心炎（subclinical carditis） subclinical carditis（潜在性心炎） が大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に加わり、集団のリスク（低リスク／中～高リスク）によって関節炎・発熱・ESRの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） が変わる点が旧来の一律基準との違い。咽頭炎の1〜6週後、5〜15歳。

まとめ

• リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） はA群β溶血性連鎖球菌 group A beta-hemolytic streptococcus A群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus） group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌） 咽頭炎に続発する免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） の全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） 疾患で、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 抗原と心臓・関節・皮膚の糖タンパクとの分子擬態 molecular mimicry 分子擬態（molecular mimicry） molecular mimicry（分子擬態） （交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応））が機序の中心。
• 急性期の病理学的特徴はAschoff小体 Aschoff body Aschoff小体（Aschoff body） Aschoff body（Aschoff小体） （中心の線維素様壊死 Fibrinoid necrosis 線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） をAnitschkow細胞 Anitschkow cell Anitschkow細胞（Anitschkow cell） Anitschkow cell（Anitschkow細胞） が取り囲む肉芽腫）で、心内膜・心筋・心膜のすべてを侵す汎心炎 pancarditis 汎心炎（pancarditis） pancarditis（汎心炎） を起こす。
• 慢性リウマチ性心疾患chronic rheumatic heart disease 慢性リウマチ性心疾患（chronic rheumatic heart disease）chronic rheumatic heart disease（慢性リウマチ性心疾患） は弁尖の肥厚 leaflet thickening弁尖の肥厚（leaflet thickening） leaflet thickening（弁尖の肥厚）・交連Commissure 交連（Commissure）Commissure（交連） の癒合により「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）・ボタン穴状」の僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） を来し、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の高リスクとなる。
• 診断は改訂JONES基準 revised Jones criteria 改訂JONES基準（revised Jones criteria） revised Jones criteria（改訂JONES基準） （2015年AHA改訂版）で、先行溶連菌感染の証拠が原則必須、心エコーでの潜在性心炎 subclinical carditis 潜在性心炎（subclinical carditis） subclinical carditis（潜在性心炎） が大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に追加され、関節炎・発熱・ESRの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） のリスクで層別化される。
• 好発は5〜15歳、咽頭炎の1〜6週後に発症する。