心房細動の薬物療法

🧠 全体像：心房細動の薬物療法は「塞栓を防ぐ」と「症状を取る」の2本柱に、併存症の管理が土台として加わる。塞栓予防embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防） はCHA2DS2-VACHA2DS2-VA（CHA2DS2-VA score）で2点以上なら抗凝固薬（抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） ではない）、第一選択は直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）。症状の軽減は、まず房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） を抑えて心拍数を落とす（レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール））、必要なら洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻して保つ（リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール））。リズムを戻す前には抗凝固を3週間以上続けるか、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） の血栓を否定する。

疫学

• 心房細動は最も多い不整脈で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は着実に増えている。
• 増加の理由は3つある：人口の高齢化、併存症（高血圧・肥満など）の増加、心房細動を見つける技術（スマートウォッチなど）の発達。
• 症状は患者によってさまざまで、無症状から軽い動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、はっきりした胸部不快感まで幅がある。
• 一方、長期の結果は重い：脳卒中、血管性認知症、心不全。

💡 症状が軽いことと予後が軽いことは別である。無症状の心房細動でも脳卒中のリスクは同じように評価し、必要なら抗凝固を始める。

分類

時間経過による分類

¹

「持続性」を「1年以内に自然には止まらないが、薬や機器で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） に戻す余地が残るもの」と説明する整理もある。これはESC 2024年版の区分では長期持続性long-standing persistent長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性）にあたり、単なる持続性は7日を超えて続く段階からを指す。

flowchart TD
  A["初発の心房細動"] --> B["発作性<br>7日以内に止まる"]
  B --> C["持続性<br>自然には止まらない"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-standing persistent'>長期持続性</span><br>12か月以上続く<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm control'>リズムコントロール</span>はまだ選択肢"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restoration of sinus rhythm'>洞調律化</span>をもう試みないと<br>患者と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>が決める"]
  C --> E
  B -.->|"介入や併存症の管理で"| A2["進行を遅らせる・戻る例もある"]

💡 心房細動は時間とともに心房の構造的・電気的な変化（リモデリング）を進め、止まりにくくなる。永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） に分類されるのは、この変化のためにリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） が無益になった場合か、患者と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） を選んだ場合である¹。

臨床像による分類

¹

治療の目的

ESC 2024年版は、これをAF-CAREとしてまとめている。Cは併存症とリスク因子の管理、Aは脳卒中と血栓塞栓症の回避、Rはレートとリズムのコントロールによる症状の軽減、Eは評価と継続的な見直しである¹。以下では、薬物療法の中心である脳卒中の予防と症状の軽減を扱う。

flowchart TD
  A["心房細動と診断"] --> B["併存症とリスク因子の管理<br>高血圧・糖尿病・心不全・肥満・飲酒・運動"]
  A --> C["塞栓リスクの評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='CHA2DS2-VA score'>CHA2DS2-VA</span>"]
  C --> C1{"2点以上?"}
  C1 -->|"はい"| C2["経口抗凝固薬<br>第一選択は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct oral anticoagulant (DOAC)'>直接経口抗凝固薬</span>"]
  C1 -->|"1点"| C3["抗凝固を考慮<br>患者と相談して決める"]
  A --> D["症状と心拍数の評価"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rate control'>レートコントロール</span><br>安静時110/分未満"]
  D --> D2["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm control'>リズムコントロール</span><br>抗凝固3週間以上か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>の後"]
  B --> E["定期的に見直す"]
  C2 --> E
  D1 --> E
  D2 --> E

脳卒中の予防

基本の考え方

• 血栓塞栓（脳卒中など）のリスク評価は、発作性・持続性・永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） のどれであっても必須である。
• リスク評価にはCHA2DS2-VAスコアを使う。
• リスクが高ければ（CHA2DS2-VA 2点以上）抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が必要である。現行のESC 2024年版は、2点以上で経口抗凝固薬を推奨し、1点でも考慮すべきとしている¹。
• 抗凝固薬は抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） ではない。
• 禁忌が無ければ、望ましい薬の系統は直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）である。

💡 なぜ抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） ではだめなのか。 心房細動の血栓は、血流がよどんだ左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） の中で凝固系が主役になってできるフィブリンに富む血栓である。動脈硬化の上で血小板が主役になる冠動脈の血栓とは成り立ちが違う。実際、アスピリンとクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の2剤抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） はワルファリンより脳卒中・全身塞栓systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身塞栓） 症・心筋梗塞・血管死を防げず（年5.6%対3.9%）、大出血は同程度だった。ESC 2024年版は、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は経口抗凝固薬の代わりにならず、脳卒中予防stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防） に使うべきでないとする¹。

CHA2DS2-VAスコア

合計は0〜8点である¹。例えば、高血圧の治療中の78歳は、年齢2点＋高血圧1点で3点となり、経口抗凝固薬の適応になる。

¹

ESC以外の地域の指針では従来のCHA2DS2-VAScが使われていることがあり、どちらの点数系か確かめて読む（CHA2DS2-VAScスコア）。

経口抗凝固薬の2つの系統

• ごく重度の腎疾患の基準をeGFR 15「mL/時」と書いた整理があるが、eGFRの単位はmL/min/1.73 m²である。
• 腎機能の線引きは薬で違う。ESC 2024年版では、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） への依存が大きくeGFR 30未満で禁忌、リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）・アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） はクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 15〜29 mL/分で減量用量が承認されている¹。
• 機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） と中等度〜重度の僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） では、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） が唯一の選択肢である。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） ではダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） で血栓塞栓と大出血が増えて試験が中止され、機械的大動脈弁でのアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） の試験も血栓塞栓の増加で中止された。一方、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） （僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） を含む）や経カテーテル大動脈弁留置術の後には直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） を使える¹。
• ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） は、INRが2.0〜3.0に入っている時間の割合（治療域内時間）が長期に70%を超えるように保てば、有効で安全に使える¹。

💡 ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） の効果が数日遅れるのは、すでに血中にある凝固因子が半減期に従って減るのを待つからである。半減期の短いプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・Sが先に減るため、開始直後はかえって凝固に傾く時期がある。

直接経口抗凝固薬の用量（ESC 2024年版）

¹

⚠️ 減量基準dose-reduction criteria 減量基準（dose-reduction criteria）dose-reduction criteria（減量基準） に当てはまらないのに少ない用量を使うと、塞栓の予防が不十分になる。原則は標準用量である。経口抗凝固薬を始めたら、多くの患者で抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は止める¹。

ビタミンK拮抗薬と直接経口抗凝固薬の比較

現行のESC 2024年版での拮抗の方法を補うと次のようになる¹。

💡 ワルファリンの相互作用が多いのは、主にCYP2C9などで代謝され、食事のビタミンKとも競合するからである。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） も相互作用がゼロではなく、P糖タンパク質P-glycoprotein, P-gp P糖タンパク質（P-glycoprotein, P-gp）P-glycoprotein, P-gp（P糖タンパク質） やCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）を介して効きが変わる。用量表でベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） （ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン））やドロネダロン・シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） （エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン））が減量基準 dose-reduction criteria 減量基準（dose-reduction criteria） dose-reduction criteria（減量基準） に入っているのはこのためである。

心房細動に冠動脈疾患やPCIPCI（percutaneous coronary intervention）が重なったときの抗凝固薬と抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の併用期間は、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法の「抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） と抗凝固薬の併用」にまとめてある。抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の全体像は抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） と適応も参照。

症状の軽減：レートコントロールとリズムコントロール

基本の考え方

• 心房細動の患者の大多数は、適切なレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） と、場合によってはリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） を必要とする。個別に判断し、両方を組み合わせることが多い。
• 頻脈を避ける・治すことは全員に必要で、それだけで症状が軽くなることもある。目標心拍数は110/分未満。

💡 110/分という緩やかな目標の根拠はRACE II試験である。永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） 心房細動で、安静時110/分未満を目指す緩やかなレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） は、安静時80/分未満を目指す厳格なレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） に劣らず（主要複合評価項目12.9%対14.9%）、目標の達成率は97.7%対67.0%とはるかに高かった²。ESC 2024年版も緩やかなレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） を初期の方針として認め、症状が続く場合や頻脈誘発性心筋症 tachycardia-induced cardiomyopathy 頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy） tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症） が疑われる場合はより厳しい目標にする¹（頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症））。

レートコントロール

¹

ジゴキシンについて「血漿グルコースplasma glucose 血漿グルコース（plasma glucose）plasma glucose（血漿グルコース） の測定が必要」とする記載を見かけることがあるが、これは誤りで、測るのは血中ジゴキシン濃度（と腎機能・電解質）である¹。

💡 LVEFで薬を分ける理由。 β遮断薬は駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 低下型の心不全でも長期的に有益なので、LVEFを問わず使える。ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） は陰性変力作用 negative inotropic effect 陰性変力作用（negative inotropic effect） negative inotropic effect（陰性変力作用） が強く、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） が低い心臓ではさらに収縮を落として心不全を悪化させるので禁忌になる。ジゴキシンは陽性変力作用 positive inotropic effect 陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用） をもつので心不全でも使えるが、効き始めが遅く、安静時の心拍数は下げても運動時の頻脈は抑えにくい。

• 急性期のレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） には、効き始めが速く用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） があるため、β遮断薬（LVEFを問わず）とジルチアゼム diltiazemジルチアゼム（diltiazem） diltiazem（ジルチアゼム）・ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） （LVEF 40%超）をジゴキシンより優先する。血行動態が不安定な例や高度にLVEFが低い例では、静注のアミオダロン amiodaroneアミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン）・ランジオロールlandiololランジオロール（landiolol）landiolol（ランジオロール）・ジゴキシンを使える¹。
• 目標に届かないときは併用するが、β遮断薬とベラパミル verapamilベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） の併用は、24時間心電図で徐脈を確認できる専門的な管理下に限る¹。

⚠️ 早期興奮症候群pre-excitation syndrome 早期興奮症候群（pre-excitation syndrome）pre-excitation syndrome（早期興奮症候群） （WPWWPW（Wolff-Parkinson-White）症候群）の心房細動では、すべてのレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） 薬（静注アミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） を含む）が禁忌である¹。房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） だけを抑えると、副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） を通る伝導が優位になり、心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） に移りうる。

⚠️ ドロネダロンは永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） 心房細動で心不全・脳卒中・心血管死を増やしたため、レートコントロールrate control レートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール） には使わない。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） やソタロール sotalol ソタロール（sotalol） sotalol（ソタロール） にも心拍数を下げる作用はあるが、原則としてリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） のための薬である¹。

リズムコントロール

始める前の条件

• 目的は洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） の回復（とその維持）である。
• 原則として、十分な期間（最低3週間）抗凝固を行った後か、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） の血栓を否定した後にだけ始める。
• 永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） 心房細動、洞結節sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節） の病気、房室伝導障害AV conduction disturbance房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害）、QT延長のいずれかがあれば行わない。

¹

💡 除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） の前に抗凝固が要るのは、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻った直後に心房が再び収縮を始めると、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） にできていた血栓が押し出されるからである。さらに戻った直後の心房は「気絶」していて収縮が弱く、数週間は新たな血栓ができやすい。これが除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） 後も抗凝固を続ける理由である。詳しくは電気的および薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）を参照。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm control'>リズムコントロール</span>を検討"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞結節</span>の病気・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction disturbance'>房室伝導障害</span>・QT延長がある?"}
  B -->|"ある"| X["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm control'>リズムコントロール</span>は行わない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rate control'>レートコントロール</span>を続ける"]
  B -->|"ない"| C{"心房細動は24時間を超える<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>が不明?"}
  C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>を検討"]
  C -->|"はい"| D{"3週間以上の治療域の抗凝固<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>で血栓なし?"}
  D -->|"いいえ"| D1["まず抗凝固を3週間以上"]
  D1 --> D
  D -->|"はい"| E
  E --> F{"心臓の構造と冠動脈は正常?"}
  F -->|"正常"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propafenone'>プロパフェノン</span><br>（同じIC群の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flecainide'>フレカイニド</span>も）"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic heart disease (IHD)'>虚血性心疾患</span>あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sotalol'>ソタロール</span>（厳重な監視）"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular systolic function'>左室収縮能</span>が低下"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>"]
  G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>後も抗凝固を少なくとも4週間<br>リスク因子があれば長期に"]
  H --> J
  I --> J

抗不整脈薬

¹

💡 プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） を心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） に使わない理由。 IC群の薬は心房の興奮頻度を落とすため、心房細動が心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） に変わると粗動 flutter 粗動（flutter） flutter（粗動） 波の頻度が下がり、房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） が1:1で伝導できるようになって心室の心拍数がかえって急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する。ESC 2024年版は、IC群の薬（フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン））を使うときは房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） を抑える薬を併用し、心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） の停止には使わないとする。また重い器質的心疾患 structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患） や冠動脈疾患では使わない¹。IC群はNaチャネルを強く抑えて伝導を遅らせるので、傷んだ心筋では致死的な心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を招き、その変化はQRS幅の延長として心電図に現れる。

💡 アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） の注意点は薬理から整理できる。 分子内に大量のヨードを含むので、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症amiodarone-induced thyrotoxicosisアミオダロン誘発性甲状腺中毒症（amiodarone-induced thyrotoxicosis）amiodarone-induced thyrotoxicosis（アミオダロン誘発性甲状腺中毒症）や甲状腺機能低下症を起こし、ヨード過敏では使えない。CYP2C9などを阻害するのでワルファリンの効きが強まりINRが上がる（ワルファリンの減量とINRの頻回な確認が要る）。心筋への陰性変力作用 negative inotropic effect 陰性変力作用（negative inotropic effect） negative inotropic effect（陰性変力作用） が弱いので、収縮能が落ちた心臓でも使える。長期では肺・眼・肝の障害にも注意する¹。

⚠️ ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） は腎臓から排泄され、用量依存的dose-dependent 用量依存的（dose-dependent）dose-dependent（用量依存的） にQTを延ばす。 腎機能が落ちると蓄積し、低K血症が重なるとQT延長からトルサード・ド・ポアン torsades de pointes トルサード・ド・ポアン（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン） トを起こしうる。開始時と増量時の心電図、血清カリウム、腎機能の確認が欠かせない。ESC 2024年版は、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） の選択は有効性より安全性で決めるべきで、ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） とアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） には死亡増加の兆候があると述べている¹。

ESC 2024年版の一覧には、ほかに急性の除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） 用のフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） （プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） と同じIC群）、イブチリドibutilideイブチリド（ibutilide）ibutilide（イブチリド）、ベルナカラントvernakalantベルナカラント（vernakalant）vernakalant（ベルナカラント）、長期維持用のドロネダロンが挙がる¹。臨床面の詳細は心房細動と心房細動（内科学）を参照。

まとめ

• 心房細動は最も多い不整脈で、高齢化・併存症・検出技術Detection technology 検出技術（Detection technology）Detection technology（検出技術） の進歩で増えている。症状は無症状から胸部不快感までさまざまだが、脳卒中・血管性認知症vascular dementia血管性認知症（vascular dementia）vascular dementia（血管性認知症）・心不全という重い結果を招く。
• 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） で初発・発作性（7日以内に停止）・持続性・長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性） （12か月以上）・永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） （洞調律化restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm）restoration of sinus rhythm（洞調律化） をもう試みないという臨床判断）に分ける。臨床像では臨床的・機器検出・誘因による心房細動、心房心筋症などに分ける。
• 治療は塞栓予防 embolism prevention塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防）・症状の軽減・併存症の管理の3本立て（ESC 2024年版のAFAF（atrial fibrillation）-CARE）。
• 塞栓リスクは病型を問わず評価する。ESC 2024年版はCHA2DS2-VAを使う。性別の項目は無く最大8点で、2点以上で経口抗凝固薬を推奨、1点で考慮する。75歳以上と脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・血栓塞栓症の既往が2点。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は代わりにならない。
• 第一選択は直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） （アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）・エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）・ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン））。INR監視は不要で、用量は腎機能・年齢・体重で決める。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） と中等度〜重度の僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） ではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） （INR 2.0〜3.0、治療域内時間70%超）。ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） はeGFR 30未満で禁忌。
• ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） は半減期が長く、用量が変動し、食事と相互作用の影響が大きい。拮抗はビタミンKで、速さを求めるならプロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrateプロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤）。ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） はイダルシズマブ idarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ）、Xa阻害薬はアンデキサネット アルファ andexanet alfaアンデキサネット アルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネット アルファ）。
• 頻脈は全員で治し、目標はRACE II試験に基づき安静時110/分未満。レートコントロールrate control レートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール） は急性期の最初の一手で、永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） では唯一の選択肢：β遮断薬（急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） で禁忌）、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） （LVEF 40%以下で禁忌）、ジゴキシン（血中濃度と腎機能を監視）、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） （ヨード過敏で禁忌）。WPW症候群ではすべて禁忌。
• リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール） は3週間以上の抗凝固か経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） での血栓否定の後（ESC 2024年版は24時間超で必須）、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） 後も4週間以上抗凝固。永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）・洞結節sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節） の病気・房室伝導障害AV conduction disturbance房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害）・QT延長では行わない。プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） は正常な心臓・冠動脈に限りQRS幅を監視し心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） には使わない。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・収縮能低下でも使えるが甲状腺・QT・ワルファリン相互作用に注意。ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） はQT・K・腎機能を厳重に監視。