感染性心内膜炎の外科的治療

🧠 全体像：感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の手術適応は「心不全」「感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）」「塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）」の3本柱で考える。手術では感染組織を十分にデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） し、残った弁・弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） の損傷に応じて修復、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、基部置換術root replacement 基部置換術（root replacement）root replacement（基部置換術） を選ぶ。

三大手術適応

1. 心不全。
2. 感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）。
3. 塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）。

活動性IEIE（infective endocarditis）では、感染・壊死組織を十分にデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） したうえで、再建可能性を評価する。

手術を検討する状況

手術適応と、修復か置換かという術式選択は分けて考える。主な手術適応は次のとおりである。

• 有意な弁狭窄／逆流または人工弁機能不全 prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction） prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） による心不全や血行動態破綻 hemodynamic compromise血行動態破綻（hemodynamic compromise） hemodynamic compromise（血行動態破綻）。
• 適切な抗菌薬治療にもかかわらず続く血液培養陽性、再発性感染recurrent infection再発性感染（recurrent infection）recurrent infection（再発性感染）、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、新規房室ブロックなどの感染制御不良 uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection） uncontrolled infection（感染制御不良）。
• 疣贅に伴う塞栓予防 embolism prevention塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防）。特に塞栓既往・反復、疣贅の大きさ（おおむね10 mm以上）と可動性、増大傾向、弁障害、原因菌、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を統合して判断する。疣贅 >10 mmだけで一律に弁置換術 valve replacement 弁置換術（valve replacement） valve replacement（弁置換術） 必須とはしない。
• 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎のうち、心不全、重度人工弁機能不全 prosthetic valve dysfunction人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction） prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全）、膿瘍などの弁周囲進展、遷延性感染persistent infection遷延性感染（persistent infection）persistent infection（遷延性感染）、再発、または弁手術後6か月以内の早期PVE（early PVE）を認める場合。PVEという診断だけで全例を同一の時期・術式にするのではなく、心内膜炎チームEndocarditis Team 心内膜炎チーム（Endocarditis Team）Endocarditis Team（心内膜炎チーム） で判断する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>"] --> B["心不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncontrolled infection'>感染制御不良</span>"]
    A --> D["高い塞栓リスク"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を評価"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["感染組織を十分に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve repair'>弁修復</span>／置換術／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root replacement'>基部置換術</span>"]

術式

手術は活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） 中に必要となる場合も、感染制御後に弁破壊 valvular destruction 弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊） の程度を理由に行う場合もある。

感染組織を十分にデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） した後も耐久性のある修復が可能なら、自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） 温存を優先する。修復不能なら置換を行い、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） と生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） の選択は、年齢、抗凝固の可否、出血リスク、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） 性、将来の再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） リスクなどを個別に評価する。活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） であることだけで弁種を一律に決めない。

至適手術時期

血行動態の忍容性

• 手術適応がない安定例では、適切な抗菌薬治療を継続しながら経過を評価する。一方、手術適応が成立した場合は、抗菌薬コースantibiotic course 抗菌薬コース（antibiotic course）antibiotic course（抗菌薬コース） の完了を待つことを理由に手術を一律に延期しない。
• 大動脈弁／僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） IEによる逆流、閉塞、瘻孔が難治性肺水腫 refractory pulmonary edema 難治性肺水腫（refractory pulmonary edema） refractory pulmonary edema（難治性肺水腫） または心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） を来す場合は緊急手術とし、個々の症例で遅滞なく実施する。
• 大動脈弁／僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） IEが心不全を来す場合や、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、増大する疣贅、新規房室ブロックnew AV block 新規房室ブロック（new AV block）new AV block（新規房室ブロック） など局所感染 localized infection 局所感染（localized infection） localized infection（局所感染） 制御不良を示す場合は準緊急手術 urgent surgery 準緊急手術（urgent surgery） urgent surgery（準緊急手術） を検討し、抗菌薬コースantibiotic course 抗菌薬コース（antibiotic course）antibiotic course（抗菌薬コース） 完了を待って一律に延期しない。¹
• 三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） は通常内科的管理 medical management 通常内科的管理（medical management） medical management（通常内科的管理） が中心となる。
• 非代償状態の患者も手術に反応し得るが、死亡率は高い。

感染の経過

適切な抗菌薬にもかかわらず感染が遷延または再発する場合、耐性菌または膿瘍形成を疑う。心外感染巣extracardiac infectious focus 心外感染巣（extracardiac infectious focus）extracardiac infectious focus（心外感染巣） が見つからなければ弁置換術 valve replacement 弁置換術（valve replacement） valve replacement（弁置換術） を検討する。

合併症

次の合併症は早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の適応となる。

• 高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）。
• 心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）。
• バルサルバ洞sinus of Valsalva バルサルバ洞（sinus of Valsalva）sinus of Valsalva（バルサルバ洞） 動脈瘤のRVへの破裂。
• 心内膿瘍intracardiac abscess心内膿瘍（intracardiac abscess）intracardiac abscess（心内膿瘍）。

⚠️ 新規高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） は、単なる伝導障害 conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害） ではなく、感染が弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） 周囲へ進展して膿瘍を形成している徴候となり得る。

まとめ

• IE手術の三本柱は心不全、感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）、塞栓予防embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防） である。
• 活動性IEでは感染組織を十分にデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） し、可能なら修復、修復不能なら個別に弁種を選んで置換を行う。
• 僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）／三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） は可能なら修復、大動脈弁輪aortic valve annulus 大動脈弁輪（aortic valve annulus）aortic valve annulus（大動脈弁輪） 膿瘍では基部置換術 root replacement 基部置換術（root replacement） root replacement（基部置換術） を要することがある。
• 重度の左心系逆流 severe left-sided regurgitation左心系逆流（severe left-sided regurgitation） severe left-sided regurgitation（左心系逆流）、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、膿瘍、伝導障害conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害） に加え、重度人工弁機能不全 prosthetic valve dysfunction 人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction） prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全） や弁周囲進展を伴うPVEは早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を強く考える所見である。