緊急心臓血管外科手術

🧠 全体像：緊急心臓外科手術が必要になる中心病態 core pathology 中心病態（core pathology） core pathology（中心病態） は、外傷、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） である。加えて心タンポナーデ、破裂リスクrupture risk 破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） の高いAAA、急性高度AR／MRのように、圧迫・破裂・急性容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） が直ちに循環を破綻させる病態を見逃さない。

主な心臓外科緊急疾患

大動脈解離

• 開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） では解離した上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） をポリエステルグラフト polyester graft ポリエステルグラフト（polyester graft） polyester graft（ポリエステルグラフト） で置換する。
• 非合併型Type B解離は、厳格な血圧・心拍数管理rate control (heart rate control) 心拍数管理（rate control (heart rate control)）rate control (heart rate control)（心拍数管理） を中心とする内科的治療と画像フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） を第一選択とする。
• 破裂、臓器灌流不全malperfusion臓器灌流不全（malperfusion）malperfusion（臓器灌流不全）、進行する拡大、制御不能な疼痛・高血圧などを伴う合併型Type B解離では介入が必要であり、解剖学的に適合すればTEVARを第一選択として検討する。TEVARに不適な解剖や特定の結合組織疾患などでは開放修復術 open repair 開放修復術（open repair） open repair（開放修復術） を検討する。
• 上行大動脈置換ascending aorta replacement 上行大動脈置換（ascending aorta replacement）ascending aorta replacement（上行大動脈置換） の目的は逆行性進展 retrograde extension 逆行性進展（retrograde extension） retrograde extension（逆行性進展） と心タンポナーデの予防である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。温存した大動脈基部 aortic root 大動脈基部（aortic root） aortic root（大動脈基部） と弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） の間に人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） を吻合し、血流路を再建した例。

⚠️ Type A／上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） 病変は緊急開放修復術 emergency open repair 緊急開放修復術（emergency open repair） emergency open repair（緊急開放修復術） が中心である。一方、Type Bでは「すべて血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）」ではなく、合併型かどうかで内科的治療とTEVARを使い分ける。¹

解離が大動脈基部に及ぶとき：Bentall手術

DeBakey I・II型（Stanford A型Stanford type AStanford A型（Stanford type A）Stanford type A（Stanford A型））の修復では、病変が上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） にとどまるか、大動脈弁・大動脈基部aortic root 大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部） （Valsalva洞）まで及ぶかで術式が変わる。

冠動脈の再建には、入口部をボタン状に切り出して人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） へ吻合するオープンボタン法が最も多く（韓国の単施設の218例で83%）、inclusion法やCabrol法もある²。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） を使うBentall手術の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） （46研究、7,629例）では、早期死亡6%、遠隔期の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） が年2.02%、基部の再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） が年0.46%、出血が年0.64%、血栓塞栓が年0.77%、心内膜炎が年0.39%で、近年は基部再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） が減っているが、遠隔期の死亡・出血・血栓塞栓は課題として残る³。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） は生涯の抗凝固が必要になるため、年齢や出血リスクを見て生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） や自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 温存を選ぶ。

⚠️ 手術後も残った大動脈（弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）・下行大動脈descending aorta下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈））の病変は進行しうる。上の単施設の経験では、初回手術後の弓部 aortic arch弓部（aortic arch） aortic arch（弓部）・下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） の病変進行で再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） 7例とステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） 挿入1例があり、5例がMarfan症候群 Marfan syndrome Marfan症候群（Marfan syndrome） Marfan syndrome（Marfan症候群） だった（Marfan症候群Marfan syndrome Marfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群） では特に進行しやすいと著者らは述べている）。定期的なCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） で経過を追う²。

急性心筋梗塞に対する緊急CABG

適応

• ACSでPCIが実施不能または不成功で、持続する虚血と広い範囲のリスクを伴う心筋が残り、外科的血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） が可能な場合。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） など緊急血行再建 emergency revascularization 緊急血行再建（emergency revascularization） emergency revascularization（緊急血行再建） を要するが、冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） などの理由でPCIが適さず、CABGが実行可能な場合。
• 乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）、心室中隔断裂ventricular septal rupture 心室中隔断裂（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔断裂） など、AMIの機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） に対する緊急手術と同時に冠血行再建 coronary revascularization 冠血行再建（coronary revascularization） coronary revascularization（冠血行再建） が必要な場合。

左主幹部病変left main disease 左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変） や3枝病変は血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 方法を選ぶ重要な解剖学的要素だが、それだけで急性MIに対する緊急CABGの適応が決まるわけではない。虚血の持続、リスクを伴う心筋、PCIの実行可能性、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で統合する。

flowchart TD
    A["急性MI・持続する虚血"] --> B["内科的治療／PCIを評価"]
    B --> C["PCI不能／不成功＋広いリスクを伴う心筋"]
    C --> D["緊急CABGを検討"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>を外科的に再建"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical complications'>機械的合併症</span>"]
    F --> D

心タンポナーデ

心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） が蓄積し、心臓を圧迫する病態である。症候性タンポナーデは内科的緊急事態 medical emergency 内科的緊急事態（medical emergency） medical emergency（内科的緊急事態） であり、ドレナージが必要となる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。心膜腔pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔） 内の液体が心臓を外側から圧迫する。

心膜切除術pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術） は主に収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） などに対する手術であり、通常の急性タンポナーデ解除手技として心嚢穿刺 pericardiocentesis 心嚢穿刺（pericardiocentesis） pericardiocentesis（心嚢穿刺） と並列には扱わない。心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）・大動脈破裂aortic rupture 大動脈破裂（aortic rupture）aortic rupture（大動脈破裂） や穿通性外傷 penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷） による「外科的タンポナーデsurgical tamponade外科的タンポナーデ（surgical tamponade）surgical tamponade（外科的タンポナーデ）」では、穿刺だけでなく原因病変に対する緊急外科手術が必要となる。

腹部大動脈瘤

AAAの修復時期は、破裂・症候性病変と、無症候性病変の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 適応を分けて判断する。

• 破裂または破裂が疑われるAAA：瘤径にかかわらず緊急修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） の対象となる。
• 症候性で未破裂のAAA：瘤に起因する腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、圧痛、末梢塞栓peripheral embolism 末梢塞栓（peripheral embolism）peripheral embolism（末梢塞栓） などがあれば、通常の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 径に達していなくても準緊急修復術 urgent repair 準緊急修復術（urgent repair） urgent repair（準緊急修復術） を検討する。
• 無症候性AAA：標準的な待機的修復 elective repair 待機的修復（elective repair） elective repair（待機的修復） の目安は最大径が男性で5.5 cm以上、女性で5.0 cm以上である。患者背景と解剖に応じて開放修復術 open repair 開放修復術（open repair） open repair（開放修復術） またはEVARを選ぶ。
• 嚢状形態saccular morphology嚢状形態（saccular morphology）saccular morphology（嚢状形態）、急速な拡大、感染性動脈瘤mycotic aneurysm 感染性動脈瘤（mycotic aneurysm）mycotic aneurysm（感染性動脈瘤） は径だけで判断せず、早期修復を専門チームで検討する。

急性大動脈弁逆流

主な急性原因は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）と上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） 解離である。LVが急な容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） へ適応できず肺水腫・ショックへ進み得るため、弁置換valve replacement 弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換） だけに固定せず、感染組織の切除や大動脈修復を含む原因病変の緊急外科的是正を行う。⁴

急性僧帽弁逆流

心内膜炎、腱索断裂chordal rupture腱索断裂（chordal rupture）chordal rupture（腱索断裂）、急性MIに伴う乳頭筋断裂 papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture） papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） では、LA/LVが適応する時間がなく、急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） と心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） を来す。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。急性逆流では心腔 cardiac chamber 心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔） が拡大していなくても左房への逆流負荷が急増する。

手術適応と術式

• 急性高度MRによる血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）、難治性肺水腫refractory pulmonary edema難治性肺水腫（refractory pulmonary edema）refractory pulmonary edema（難治性肺水腫）、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） では、緊急の外科的修復 surgical repair 外科的修復（surgical repair） surgical repair（外科的修復） または弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） を検討する。
• EF <30%は急性高度MRの手術適応を決める基準ではない。急性期にはLVが拡大しておらず、EFが保たれていても重篤な循環不全を来し得る。
• 術式は破壊範囲と循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） で決める。とくに完全乳頭筋断裂 papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture） papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） では弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） が中心となり、不完全断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） など解剖学的に耐久性ある修復が可能な選択例では修復を検討する。⁵
• 経カテーテル端々修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） （transcatheter edge-to-edge repair; TEER、MitraClip）は標準的な外科手術と同列の一般的治療ではなく、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が極めて高い、または手術不能な選択例についてハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。

⭐ 急性高度MRでは慢性MRのような心腔拡大 cardiac chamber dilation (enlargement) 心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)） cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大） による代償がないため、肺水腫とショックを伴えば迅速な機械的是正が必要となる。

まとめ

• 三大原因は心臓外傷 cardiac trauma心臓外傷（cardiac trauma） cardiac trauma（心臓外傷）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、急性MIに対するCABGである。
• タンポナーデは緊急心嚢穿刺 urgent pericardiocentesis 緊急心嚢穿刺（urgent pericardiocentesis） urgent pericardiocentesis（緊急心嚢穿刺） を基本とし、原因と液体の性状に応じて外科的ドレナージ surgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ）／心膜開窓術pericardial window 心膜開窓術（pericardial window）pericardial window（心膜開窓術） または原因病変の緊急手術を行う。
• 破裂AAAは瘤径にかかわらず緊急修復術 repair修復術（repair） repair（修復術）、症候性AAAは準緊急修復術 urgent repair 準緊急修復術（urgent repair） urgent repair（準緊急修復術） の対象となり、無症候性AAAの待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 径基準とは分けて考える。
• 急性AR／MRは急激な容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） から肺水腫・ショックを起こすため、弁修復valve repair弁修復（valve repair）valve repair（弁修復）／置換術を検討する。