心原性ショックの原因

🧠 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） は「一次的な心ポンプ不全 pump failure ポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全） による臓器低灌流」。 単一の原因では心筋梗塞が最多で（ただし現代の循環器ICUICU（intensive care unit）では3分の1未満）、心筋梗塞では頻脈・左室拡張末期圧 assisted end-diastolic pressure 拡張末期圧（assisted end-diastolic pressure） assisted end-diastolic pressure（拡張末期圧） 上昇などの代償反応がかえって心筋の酸素需給を悪化させる悪循環に入る。治療の軸は責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） の再灌流と機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） の修復であり、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・補助循環はそこまでをつなぐ手段にとどまる。

心原性ショック— 原因

• 心臓のポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） の低下で起こる。
• ショックの頻度順：敗血症性 > 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） > 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）。昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を要したショック1,679例の多施設RCTでは、敗血症性1,044例・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） 280例・循環血液量減少性hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性） 263例だった¹。⚠️ ICUで昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要した患者の内訳であってショック全般の疫学ではなく、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） と循環血液量減少性 hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic） hypovolemic（循環血液量減少性） の差はわずかである。

最も多い原因

1. ⭐ 心筋梗塞（MI）——心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の最多原因
2. 弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） （急性重症僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、急性大動脈弁逆流など）
3. 不整脈
4. 心筋症
5. 心筋炎、心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） （心タンポナーデや収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） で心室の充満が妨げられる場合は、ショックの分類では閉塞性に入る）
6. 機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） （MI後）：心室中隔穿孔 ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture） ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂） — ⚠️ いずれも薬物治療では救命できず、外科またはカテーテルによる緊急修復を要する

⚠️ 「心筋梗塞が最多」は単一の原因としての話で、過半数ではない。 北米の高度な循環器ICU 16施設（2017〜2018年）の心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 450例では、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） によるものは30%にとどまり、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） を伴わない虚血性心筋症 ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy） ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） 18%、非虚血性心筋症 ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy） ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） 28%、心筋機能障害以外の心臓の原因17%だった。著者は、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） による心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） はいまや心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 全体の3分の1未満であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。心筋梗塞が無くても、虚血性・非虚血性の心筋症による心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） があることを念頭に置く。

進行の機序（MI後）

🧠 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の皮肉: 心臓を救うには冠動脈の血流が要るのに、ショックの代償反応（HR↑・LVEDP↑）がことごとく冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） を減らし酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） を増やす方向に働く。すべての悪循環が「心筋酸素の需給ギャップ」に収束する。

• 大きな冠動脈の閉塞 → 低酸素が 心機能曲線cardiac function curve 心機能曲線（cardiac function curve）cardiac function curve（心機能曲線） を下方シフト（同じ前負荷 → 小さい CO）。
• 心筋機能障害：収縮障害systolic dysfunction収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害）＋弛緩障害diastolic dysfunction弛緩障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（弛緩障害）。

flowchart TD
  MI["MI → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>心筋酸素供給</span>↓"] --> D1["収縮期＋拡張期機能障害"]
  D1 --> S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>で交感神経↑ → HR↑"]
  S --> S2["拡張期短縮 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>↓ ＋ 心筋O₂需要↑"]
  D1 --> L["弱い拡張 → LVEDP↑ → 冠動脈を圧迫 → O₂供給↓"]
  D1 --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic dysfunction'>拡張機能障害</span>→ 肺うっ血 → 肺水腫 → 動脈低酸素 → 心筋O₂供給↓"]
  S2 --> END["進行性の心筋機能障害 → 死"]
  L --> END
  P --> END

• すべてが 進行性の心筋機能障害 → 死に収束。

治療

⚠️ 治療の中心は「原因の解除」——責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） への迅速な冠血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） （PCIPCI（percutaneous coronary intervention）／CABGCABG（coronary artery bypass grafting））である。 昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） は再灌流までをつなぐ対症療法にすぎず、薬で血圧を上げること自体はゴールではない。

血行再建は責任病変のみ、IABPはルーチンで使わない

• ⚠️ 多枝病変でも、責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） 以外への同時（即時）血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） はしない。 多枝病変を伴う急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 706例を、責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） のみのPCI（非責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） は待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） に段階的治療 phase-oriented treatment段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療））と即時多枝PCIに割り付けたRCT（CULPRIT-SHOCK試験）では、責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） のみのPCIが即時多枝PCIより30日時点の複合評価項目（死亡＋腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を要する腎不全）を有意に減らした（45.9% vs 55.4%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.83）³。ただし1年時点の死亡には両群で有意差がなかった⁴。これを受けて2023年のESCESC（European Society of Cardiology）急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインは、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） を伴う多枝病変の急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） では初回の手技で責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） のみのPCIを推奨し（Class I／レベルB）、非責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） は段階的なPCIを考慮する（Class IIa／レベルC）としている。責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） のPCIができない・不成功なら緊急冠動脈バイパス術 coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)） coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術） を推奨する（Class I／レベルB）⁴。
• ⚠️ 大動脈内バルーンパンピングintra-aortic balloon pump, IABP 大動脈内バルーンパンピング（intra-aortic balloon pump, IABP）intra-aortic balloon pump, IABP（大動脈内バルーンパンピング） （IABPIABP, intra-aortic balloon pump）のルーチン使用は推奨されない。 早期血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を予定した急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 合併心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 600例のRCT（IABP-SHOCK II試験）で、IABPは30日全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） を有意に減らさなかった（39.7% vs 41.3%）⁵。2023年のESC急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインは、機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） の無い急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 合併心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） でのIABPのルーチン使用を推奨しない（Class III／レベルB）⁴。2026年のESC心不全ガイドラインも、選別しない心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） へのIABPを効果が無いため推奨しない（Class III／レベルB1）とする⁶。機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） の手術待機 elective 待機（elective） elective（待機） など選択例では依然として使われる。
• 💡 補助循環は「選別すれば考慮、選別せずには入れない」。 2026年のESC心不全ガイドラインは、ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） による心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で左室収縮不全があり低酸素性脳障害 hypoxic brain injury 低酸素性脳障害（hypoxic brain injury） hypoxic brain injury（低酸素性脳障害） のおそれがない選ばれた患者に、死亡を減らす目的で微小軸流ポンプを考慮するとした（Class IIa／レベルB1）。根拠のDanGer Shock試験（選別された360例）では180日死亡が減った（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.74、95%信頼区間0.55〜0.99）一方、出血と下肢虚血が増えた。選別しない急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 関連の心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） への一時的補助循環は、害のおそれがあるため推奨しない（Class III／レベルB1）。心筋梗塞の機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） では、根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） への橋渡しとして一時的補助循環を考慮する（Class IIa／レベルC）⁶。

機械的合併症は薬物で救えない

• 心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、乳頭筋断裂papillary muscle rupture 乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂） による急性僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、自由壁破裂free wall rupture 自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂） は、新規雑音・急激な肺水腫・突然の血行動態虚脱として現れる。薬物治療では止められず、外科またはカテーテルによる緊急修復が必要——見逃すと致死的。

右室梗塞は前負荷依存——輸液が要り、硝酸薬・利尿薬は禁忌に近い

• 💡 右室は左室に比べ壁が薄く低圧系のため、右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） では収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） を失った右室が前負荷にほぼ全面的に依存して左室への流入を保つ。左室不全と同じ発想で硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）・利尿薬を使って前負荷を下げると、右室からの拍出がさらに落ちて血圧が急落する。輸液で前負荷を保ちながら再灌流するのが原則で、2023年のESC急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインも、低血圧・著しい徐脈または頻脈・右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） などでは硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与しないとしている⁴。下壁梗塞inferior MI 下壁梗塞（inferior MI）inferior MI（下壁梗塞） で低血圧・頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） があるのに肺うっ血に乏しい所見は右室梗塞 right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction） right ventricular infarction（右室梗塞） を疑う手がかりになる。

無再流現象

• MI 治療: 閉塞した冠動脈を再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） （ステントstentステント（stent）stent（ステント））。しかし血流が再開しないことがある = 無再流現象no-reflow無再流現象（no-reflow）no-reflow（無再流現象）。
• 無再流現象no-reflow 無再流現象（no-reflow）no-reflow（無再流現象） の原因：
  • 低酸素による 浮腫 が血管を圧迫（腫脹した平滑筋/心筋/内皮細胞）
  • 凝固亢進状態hypercoagulable state凝固亢進状態（hypercoagulable state）hypercoagulable state（凝固亢進状態）（低酸素＋内皮機能障害 endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害））→ 血小板の接着/凝集 → 塞栓
  • 小血管での白血球・赤血球の うっ滞 → 微小循環閉塞microcirculatory obstruction微小循環閉塞（microcirculatory obstruction）microcirculatory obstruction（微小循環閉塞）
  • → 大血管を開けても、微小循環が灌流しないことがある。

昇圧薬・強心薬

• 著しい低血圧にはノルアドレナリンを第一選択とする。血圧が確保されてもなお低心拍出・低灌流が続く場合に、末梢血管収縮peripheral vasoconstriction 末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction）peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮） を伴わないドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）（β1変力作用 inotropy 変力作用（inotropy） inotropy（変力作用） 薬）を追加検討する。
• ⚠️ ただし推奨の強さは弱い。 2026年のESC心不全ガイドラインは、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） （望ましくはノルアドレナリン）を心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で血圧と重要臓器の灌流を上げるために「考慮してもよい」（Class IIb／レベルC）、強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） を輸液負荷を含む標準治療に反応しない収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） <90 mmHg かつ低灌流の患者に「考慮してもよい」（Class IIb／レベルC）とし、ノルアドレナリンを第一選択とする根拠は「限界はあるが」いくつかの研究にとどまると書く⁶。
• ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）は不整脈を増やしやすく、ルーチンの第一選択にはしない。昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を要するショック1,679例のRCTでは、ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） 群で不整脈イベントがノルアドレナリン群のほぼ2倍（24.1% vs 12.4%）で、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 280例のサブグループでは28日死亡がドーパミン dopamine ドーパミン（dopamine） dopamine（ドーパミン） 群で多かった（全体の28日死亡には有意差なし）¹。ESC心不全ガイドラインは、このサブグループの差について交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） 作用のP値は有意でなかったと注記している⁶。

💡 「心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） では血管収縮を避ける」という原則と、ノルアドレナリンを第一選択にすることは矛盾しない。 末梢血管を締めれば後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） ↑ → 1回拍出量↓となり、弱った左室にはそのままでは不利である——これが「血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） を漫然と使わない」と教えられる理由。しかし冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） は拡張期の大動脈圧 aortic pressure 大動脈圧（aortic pressure） aortic pressure（大動脈圧） に依存するため、血圧が保てないほど低ければ心筋自身への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が断たれ、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） の話をする以前に悪循環が回り始める。そこで、まず最低限の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） をノルアドレナリンで確保し、圧が確保できたら血管を締めないドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） で心拍出量を補う、という順序になる。いずれも再灌流までの「つなぎ」であって、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） の害がある以上、必要最小量・最短期間にとどめる。

まとめ