急性心不全・心原性ショック―病因、症状、診断

🧠 全体像：急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） は代償する時間がないポンプ不全 pump failure ポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全） であり、低灌流と静脈・肺うっ血を同時に評価する。

⚠️ 2026年版ESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインは「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」という呼称そのものを改めた。 新概念の表 Table 4 表（Table 4） Table 4（表） は逐語で Decompensated HF replaces acute HF と述べ、本ノートが扱う病態は2026年版では非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）と呼ばれる。定義は「症状・徴候が急性または緩徐に出現し、緊急の医学的対応と治療の開始・強化を要するほど重いもの」で、予定外の入院・救急受診だけでなく予定外の外来受診も含む¹。

💡 呼称が変わっただけではなく、「慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）」に限らない。 2026年版は、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） が既存の心不全の悪化として現れることも、心不全の初発として現れることもあると明記する。既存の心不全で症状・徴候が悪化する事象は悪化心不全と呼び、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） のほうは「治療の変更を要すること」で規定される¹。旧版に基づく「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」という語は本ノートでもそのまま使うが、どの版の枠で話しているかを添える。

病因

• CAD、ACS
• COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、薬剤性、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、腎不全、感染による慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）
• 高血圧、不整脈
• 弁膜症、心内膜炎、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）
• 心筋症
• 非心臓性：敗血症、貧血、心タンポナーデ、肺塞栓症、シャント、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）

病態機序

flowchart TD
    A["原因疾患"] --> B["心機能低下"]
    B --> C["心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasoconstriction'>末梢血管収縮</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac workload'>心仕事量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>増加"]
    B --> F["肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"]
    E --> H["心筋負荷増大・心不全悪化"]
    G --> H

左心不全と右心不全

💡 2026年版ESCガイドラインの臨床像の4区分は、本ノートの節立てとほぼ対応する。 同版は非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） を非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）の4つに分け、病態生理・発症の時期・悪化の速さが区分ごとに違うが重なりはありうると断る¹。区分そのものは2021年版から引き継いだもので、2021年版の4区分は「急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・孤立性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）」と呼ばれていた（右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） の呼称だけが変わった）²。上の表の左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・右心不全は前2者に、次節の心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） は最後の区分にあたり、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）だけが本ノートで独立した節を持たない。⚠️ 急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） では、うっ血の主体が総体液量 total body water 総体液量（total body water） total body water（総体液量） の過剰ではなく肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） への血液移動なので、患者はふつう高用量の利尿薬を要さず、血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） を要しうる¹。

心原性ショック

心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の低心拍出により組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） と臓器障害を来す最重症型である³。広範囲心筋梗塞、心不全、急性弁逆流、不整脈、心筋症が代表的原因で、急激な低血圧から臓器低灌流、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ進む。AMIが従来の研究の中心だったが、現在は多くの施設で心不全関連の心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） が優位である⁴。2026年版ESCガイドラインの定義は「一次的な心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） によって生じた、重要臓器の危機的な低灌流の状態」であり、同版が引くShock Academic Research Consortiumの合意は「臨床的にも生化学的にも持続する組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） の証拠を伴う心疾患」と定義する¹。

⚠️ 所見は冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）・乏尿・意識障害・乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） 上昇などの臓器低灌流で、低血圧は多いが必須ではない——持続する低灌流にもかかわらず正常血圧を保つ例（normotensive CS）がある⁴。2026年版も、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） には特定の血圧のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を定めていない（多くの要素が絡む病態なので恣意的な閾値には限界がある、という理由づけ）。⭐ 正常血圧で低灌流を示す型は、低血圧を伴う型より予後は良いが、見落とせば同じ経路をたどる¹。

💡 生化学的な裏づけは動脈血乳酸である。 2026年版は、組織低灌流tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流） の生化学的な現れは動脈血乳酸で最もよく測られ、>2 mmol/L の値を要するとし、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・急性肝障害acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害） を補助的な指標に挙げる¹。⚠️ 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）・循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） も低血圧と臓器低灌流を示し、混合型のショックが同時に存在することは多い——心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） と決めつけない¹。

低血圧を伴う心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） ではノルアドレナリンが第一選択になりやすいが、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） はショック重症度とフェノタイプに応じて個別化する⁴。それでも低心拍出・低灌流が続く場合にドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などの強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を追加検討する。ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）は不整脈を増やし得るためルーチンの第一選択とはせず、同時に緊急血行再建 emergency revascularization緊急血行再建（emergency revascularization） emergency revascularization（緊急血行再建）、急性弁疾患 valvular heart disease弁疾患（valvular heart disease） valvular heart disease（弁疾患）・不整脈など原因治療と機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） の適応を評価する。

⚠️ 薬物治療の推奨そのものは強くない。 2026年版の推奨表9では、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） （望ましくはノルアドレナリン）は「心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の患者に、血圧と重要臓器の灌流を上げる目的で考慮してもよい」＝Class IIb／レベルC、強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） も「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） <90 mmHg で低灌流があり、輸液負荷を含む標準治療に反応しない患者に考慮してもよい」＝Class IIb／レベルC にとどまる¹。

診断

1. 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） ：JVP上昇とうっ血・低灌流所見
2. ECG：ST上昇、Q波などの虚血、不整脈、LBBBなどの伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）
3. 検査：トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）
4. 血液ガス：pH、pO₂、pCO₂、塩基過剰base excess, BE塩基過剰（base excess, BE）base excess, BE（塩基過剰）、乳酸値
5. 心エコー：収縮・拡張機能、弁膜症

⭐ ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は除外に使う。 2026年版が挙げる年齢補正を掛けない除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） は NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） <300 pg/mL、MR-proANP <120 pg/mL で、これを下回っても臨床的な疑いが残るなら専門医評価と心エコーへ進む。逆に「疑わしい」と判断する側の閾値は年齢別で、NT-proBNP >450 pg/mL（50歳未満）・>900 pg/mL（50〜74歳）・>1800 pg/mL（74歳超）である。血行動態が不安定で低灌流が疑われる患者では、血清乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） を速やかに測る¹。

急性期は血圧、酸素化、乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）、臓器障害に加え、うっ血の有無 wet/dry 有無（wet/dry） wet/dry（有無） と末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） の状態 warm/cold 状態（warm/cold） warm/cold（状態） のプロファイルで重症度を判断する。⚠️ このwet/warmの枠はESC 2021年版が表21で臨床像ごとの「主な臨床像」として書いた枠であり²、2026年版はこの言い方を使っていない——同版の表12は所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群に整理し、本文で「低灌流は低血圧の同義語ではない」と明記する（低灌流の欄は冷たく発汗した四肢、蒼白、めまい、意識混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）、乏尿、狭い脈圧、乳酸・クレアチニン・アミノトランスフェラーゼaminotransferase アミノトランスフェラーゼ（aminotransferase）aminotransferase（アミノトランスフェラーゼ） の上昇）¹。左右のうっ血を分けて診る点は、上の左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・右心不全の表と同じ考え方である。

AMIに伴うAHFではKillip分類 Killip classification Killip分類（Killip classification） Killip classification（Killip分類） をリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に用いるが、NYHANYHA（New York Heart Association）分類は安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の慢性HFにおける機能制限の評価である。心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） では、SCAI分類SCAI shock classification SCAI分類（SCAI shock classification）SCAI shock classification（SCAI分類） がショック重症度を段階分けし死亡を予測する指標として用いられる⁴。2026年版もこの枠を採り、表13にA「リスクあり」・B「開始／前ショック」・C「典型」・D「悪化」・E「極限」の5段階を掲げる（根拠として引いているのは2019年の原版ではなく2022年の改訂版である）¹。段階ごとの所見と、版による定義の違いは麻酔科学 A-04：心原性ショック cardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック）で扱う。

まとめ

• AHFは急速発症し、代償の余地が少ない高死亡リスクの救急疾患である。2026年版ESCガイドラインはこれを非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）と呼び替え、既存の心不全の悪化だけでなく心不全の初発も含める。
• 肺・体静脈うっ血systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血） と末梢低灌流を分けて診察する。2026年版は所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群で整理し、低灌流と低血圧は別物だと明記する。
• ECG、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）／ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）、血液ガス、心エコーで原因と重症度を速やかに評価する。ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は除外に強く、NT-proBNP <300 pg/mL が2026年版の年齢補正なしの除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） である。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） は血圧のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で定義されない。低灌流の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） に加え、動脈血乳酸 >2 mmol/L が生化学的な裏づけになる。正常血圧のまま低灌流が進む型を見落とさない。