肥大型心筋症

🧠 全体像：肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM） hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） はサルコメア蛋白 sarcomeric protein サルコメア蛋白（sarcomeric protein） sarcomeric protein（サルコメア蛋白） 異常により心筋が肥厚し、「出口が狭い」だけでなく「硬くて拡張できない」ため、失神・不整脈・突然死につながる。

定義と病態

HCMは、ほかの負荷条件では説明できない左室肥大 left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大） と拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） を主体とする。心室中隔優位の肥厚が多い。すべてのHCMに左室流出路閉塞 left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO) 左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)） left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞） があるわけではないが、LVOTOはHCMで高頻度にみられ、安静時のみならずValsalva手技 Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva手技） や運動負荷で初めて明らかになる例も多い¹。代表的原因はサルコメア蛋白遺伝子変異 sarcomere protein gene mutation サルコメア蛋白遺伝子変異（sarcomere protein gene mutation） sarcomere protein gene mutation（サルコメア蛋白遺伝子変異） で、β-ミオシン重鎖beta-myosin heavy chain β-ミオシン重鎖（beta-myosin heavy chain）beta-myosin heavy chain（β-ミオシン重鎖） 変異がよく知られる。

形態的には、非対称性中隔肥厚asymmetric septal hypertrophy 非対称性中隔肥厚（asymmetric septal hypertrophy）asymmetric septal hypertrophy（非対称性中隔肥厚） によりLV腔、とくに大動脈弁下流出路 subaortic outflow tract 大動脈弁下流出路（subaortic outflow tract） subaortic outflow tract（大動脈弁下流出路） が狭くなる。閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy 閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） ではさらに、収縮期前方運動systolic anterior motion 収縮期前方運動（systolic anterior motion）systolic anterior motion（収縮期前方運動） を起こした僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 尖が肥厚中隔へ近づき、LVOTOとMRを強める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcomere protein gene mutation'>サルコメア蛋白遺伝子変異</span>"] --> B["左室・心室中隔肥厚"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)'>左室流出路閉塞</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic dysfunction'>拡張障害</span>"]
    C --> E["心拍出量低下・失神"]
    D --> F["左室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>上昇・呼吸困難"]
    E --> G["不整脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death (SCD)'>突然心臓死</span>"]
    F --> G

臨床像

• 呼吸困難、狭心症、失神
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、心房細動／心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）
• 突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）
• 強い心尖拍動 apex beat (point of maximal impulse)心尖拍動（apex beat (point of maximal impulse)） apex beat (point of maximal impulse)（心尖拍動）、S4
• 収縮期中期駆出性 ejection 駆出性（ejection） ejection（駆出性） 雑音、場合により全収縮期逆流性 regurgitant 逆流性（regurgitant） regurgitant（逆流性） 雑音

診断

動的LVOTOの見分け方

LVOTOは固定狭窄ではなく、LV腔が小さくなる条件で増悪する動的閉塞 dynamic obstruction 動的閉塞（dynamic obstruction） dynamic obstruction（動的閉塞） である。

治療

治療の中心はSCD予防と流出路閉塞・症状のコントロールである。

• 非血管拡張性β遮断薬non-vasodilating beta-blocker 非血管拡張性β遮断薬（non-vasodilating beta-blocker）non-vasodilating beta-blocker（非血管拡張性β遮断薬） ：心拍数と収縮力を抑え、拡張期充満diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling）diastolic filling（拡張期充満） 時間を確保してLVOTOと症状を軽減する（第一選択）
• 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） （ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））：β遮断薬が無効・不耐容intolerance 不耐容（intolerance）intolerance（不耐容） のときの代替。心拍数を抑え、拡張期充満diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling）diastolic filling（拡張期充満） を改善する。β遮断薬との併用は支持されていない
• 心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor 心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬） （マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン）、アフィカムテンaficamtenアフィカムテン（aficamten）aficamten（アフィカムテン））：第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） でも症状やLVOTOが残る症候性閉塞性HCM obstructive hypertrophic cardiomyopathy 閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy） obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） に追加する有力な選択肢。心筋の過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） を直接抑えLVOT較差を下げる。マバカムテンmavacamten マバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン） はFDAFDA（Food and Drug Administration）承認済みで、アフィカムテンaficamten アフィカムテン（aficamten）aficamten（アフィカムテン） は有効性が示されているが承認状況は地域差がある⁴。RCTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 比でNYHANYHA（New York Heart Association）機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） 改善（RR 2.33）、安静時LVOT較差-38.7 mmHg、Valsalva時-47.3 mmHg、peak VO2 +1.66、KCCQ-CSS +7.76の有意な改善が示されたが、追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 24週の短期データであり、心不全入院や死亡といった硬い転帰への効果は未確立である⁵。LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）低下に注意し、定期的な心エコーで監視する
• ジソピラミドdisopyramideジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド）：陰性変力作用 negative inotropic effect 陰性変力作用（negative inotropic effect） negative inotropic effect（陰性変力作用） でLVOTO症状を軽減する追加選択肢
• 抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） ：アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール）
• 中隔縮小療法septal reduction therapy 中隔縮小療法（septal reduction therapy）septal reduction therapy（中隔縮小療法） （外科的中隔心筋切除術septal myectomy外科的中隔心筋切除術（septal myectomy）septal myectomy（外科的中隔心筋切除術）、アルコール中隔アブレーションalcohol septal ablationアルコール中隔アブレーション（alcohol septal ablation）alcohol septal ablation（アルコール中隔アブレーション））：薬物抵抗性の症候性閉塞性HCM obstructive hypertrophic cardiomyopathy 閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy） obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） に、経験豊富なHCMセンターで検討する
• ICD：致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） とSCDの予防。心停止・持続性VTsustained ventricular tachycardia 持続性VT（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性VT） の既往（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））に加え、一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） 適応は危険因子（最大壁厚maximum wall thickness最大壁厚（maximum wall thickness）maximum wall thickness（最大壁厚）、失神、家族歴、NSVT、心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤））だけでなく、広範なLGE、LVEF低下、臨床的に重要な遺伝学的所見も踏まえて共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） で判断する²。欧州（ESCESC, European Society of Cardiology）と米国 AHA/ACC 米国（AHA/ACC） AHA/ACC（米国） でリスクモデルが異なり、遺伝子型情報を加えると予測が改善しうるが、いずれのスコアも単独で機械的に決定しない⁶

アルコール中隔アブレーションalcohol septal ablation アルコール中隔アブレーション（alcohol septal ablation）alcohol septal ablation（アルコール中隔アブレーション） では、①標的の中隔穿通枝 septal perforator artery 中隔穿通枝（septal perforator artery） septal perforator artery（中隔穿通枝） へバルーンカテーテル balloon catheter バルーンカテーテル（balloon catheter） balloon catheter（バルーンカテーテル） を進めて一時閉塞し、②心エコー造影剤 echo contrast 心エコー造影剤（echo contrast） echo contrast（心エコー造影剤） でその枝が肥厚中隔だけを灌流することを確認して、③少量アルコールで限局性梗塞を作り、治癒後の中隔菲薄化によりLVOT較差を下げる。薬物抵抗性の症候性閉塞性HCM obstructive hypertrophic cardiomyopathy 閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy） obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） で、外科的中隔心筋切除術septal myectomy 外科的中隔心筋切除術（septal myectomy）septal myectomy（外科的中隔心筋切除術） との比較を含め専門チームが選択する。房室ブロックを起こし得るため、一時ペーシングと伝導評価が重要となる。

💡 HCMの症状は「収縮できない」よりも、肥厚した心室が拡張期に十分な血液を受け入れられないことから理解するとよい。

心不全との関係

HCMでは左室コンプライアンス低下 reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance） reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） による拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） が中心で、EFが保たれていても左室充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） 上昇と心不全症状を生じる。進行例では収縮機能も低下し得る。機能制限はNYHAで評価し、Killipは急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 合併心不全に限って用いる。ここではHCM固有の病態と重症度評価を優先する。

まとめ

• HCMはサルコメア蛋白 sarcomeric protein サルコメア蛋白（sarcomeric protein） sarcomeric protein（サルコメア蛋白） 変異に関連する肥厚と拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） の疾患である。
• 心エコーで壁厚・閉塞・充満障害を評価し、CMRで心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 病変や線維化を補う。
• 治療は心拍制御、流出路閉塞への介入、ICDによるSCD予防が柱となる。