敗血症性ショックの機序と治療の原則

🧠 核心: 敗血症の害は「微生物そのもの」ではなく、それに対する 宿主の過剰・無秩序な反応（免疫＋凝固）。だから抗菌薬だけでは止まらず、暴走した炎症・凝固・血管拡張を支える治療が要る。

定義

• 最も頻度の高いショック。損傷の多くは微生物への 宿主反応host reaction 宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応） （免疫応答＋凝固変化）による。

1991 年の定義（歴史的・現在は使用しない）

⚠️ 以下は1991年に定められたSIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）ベースの旧定義で、2016年のSepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）改訂により廃止された。「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という段階も現在は用いない。

⚠️ 体温の境界は「38℃以上」ではなく「38℃超」。 Sepsis-3の論文が転載している1991年会議の原典の基準は逐語で「>38°C or <36°C」である¹。

💡 なぜSIRSは外されたのか。 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・体温・心拍数の変化は感染以外の侵襲でも起こる「危険」への反応にすぎず、生命を脅かす調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） を必ずしも示さない。SIRS基準は感染を起こさず転帰も悪くない入院患者の多くでも満たされる（判別能discriminative ability 判別能（discriminative ability）discriminative ability（判別能） が低い）ため、Sepsis-3の作業部会は「SIRS 2項目以上で敗血症を拾う」やり方を役に立たないと全会一致で判断した¹。

2016 年の定義（Sepsis-3、現行）

• 敗血症 = 感染に対する 調節不全dysregulation 調節不全（dysregulation）dysregulation（調節不全） （無秩序）な宿主応答による生命を脅かす臓器障害。実務上は感染に伴うSOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）の急性 2点以上の上昇で表し、これは院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） 10%超と結びつく¹。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） = 敗血症のうち、循環・細胞・代謝の異常が特に高度で死亡リスクが一段高い部分集合。臨床的には適切な輸液蘇生 fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生） 後もなお MAP ≥65 mmHg を保つのに昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） が必要、かつ 乳酸 >2 mmol/L で拾い、この組み合わせの院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は40%を超える¹。

⚠️ qSOFA（呼吸数22/分以上・意識変容・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下、各1点、合計0〜3点）は敗血症の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、ベッドサイドで転帰不良リスクを素早く示す簡易スクリーニングにすぎない。 Sepsis-3では、院外・救急外来・一般病棟で感染が疑われる成人が 2項目以上 を満たせば転帰不良の可能性が高いとした。ただし同じ論文が、qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）もSOFAも単独で敗血症を定義するものではなく、2項目に届かないことを理由に感染の検索や治療を遅らせてはならないと明記している¹。現行のガイドラインも、院内の急性期患者のスクリーニングにはqSOFA単独よりNEWS/NEWS2・MEWS・SIRSを用いることを強く推奨している（エビデンスの確実性は中等度）²。

発症機序

flowchart TD
  P["病原体 PAMPs → PRRs（TLR）を活性化"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>がサイトカイン/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemokine'>ケモカイン</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon (IFN)'>インターフェロン</span>放出 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response syndrome'>SIRS</span>"]
  C --> D["細胞傷害 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='damage-associated molecular patterns'>DAMPs</span> → さらに白血球活性化"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial activation'>内皮活性化</span>：透過性↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocyte migration'>白血球遊走</span> → 浮腫 → O₂<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion distance'>拡散距離</span>↑"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span> → ミトコンドリアATP↓ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span> → 乳酸↑（低酸素マーカー）"]
  D --> G["凝固活性化：抗凝固↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>/PAI↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory obstruction'>微小循環閉塞</span> → さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"]
  C --> I["血管拡張 → 拡張血管を満たせない → 静脈還流↓ → BP↓"]

1. 病原体関連分子パターンpathogen-associated molecular pattern, PAMP病原体関連分子パターン（pathogen-associated molecular pattern, PAMP）pathogen-associated molecular pattern, PAMP（病原体関連分子パターン） PAMPs が パターン認識受容体pattern recognition receptor, PRRパターン認識受容体（pattern recognition receptor, PRR）pattern recognition receptor, PRR（パターン認識受容体） PRRs（TLR ファミリー）を活性化 → 自然免疫。
2. 免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） が サイトカイン/ケモカインchemokineケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン）/インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） 放出 → SIRS、代償性抗炎症反応compensatory anti-inflammatory response (CARS)代償性抗炎症反応（compensatory anti-inflammatory response (CARS)）compensatory anti-inflammatory response (CARS)（代償性抗炎症反応）、内皮変化、凝固。
3. 細胞傷害 → 損傷関連分子パターン DAMPs → さらに白血球活性化。
4. 内皮活性化endothelial activation内皮活性化（endothelial activation）endothelial activation（内皮活性化）: 透過性↑ → 白血球遊走leukocyte migration白血球遊走（leukocyte migration）leukocyte migration（白血球遊走） → 浮腫 → O₂ 拡散距離diffusion distance 拡散距離（diffusion distance）diffusion distance（拡散距離） ↑ → 組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → ミトコンドリアATP↓ → 嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝） → 乳酸↑（組織低酸素tissue hypoxia 組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） のマーカー）。
5. 凝固活性化: 抗凝固↓（アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、組織因子経路インヒビターtissue factor pathway inhibitor (TFPI) 組織因子経路インヒビター（tissue factor pathway inhibitor (TFPI)）tissue factor pathway inhibitor (TFPI)（組織因子経路インヒビター） 〈TFPITFPI（tissue factor pathway inhibitor）〉、活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC））、組織因子tissue factor 組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子） ＋プラスミノゲン plasminogen プラスミノゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノゲン） 活性化因子インヒビター（PAI）↑ → 血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） → 微小循環閉塞microcirculatory obstruction 微小循環閉塞（microcirculatory obstruction）microcirculatory obstruction（微小循環閉塞） （詳細は炎症・凝固・内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）を参照）。
6. 血管拡張 → 拡張した血管を満たすには血液量が足りない → 静脈還流↓ → BP↓。

血行動態の2相

• 高拍出型vasodilative高拍出型（vasodilative）vasodilative（高拍出型）: TPR↓（大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 血管拡張）→ CO↑＋静脈血O₂飽和度↑。患者は健康そうに見えるが危険。
• 低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）: 静脈還流↓ → CVP↓ → 前負荷↓ → CO↓ → チアノーゼ。交感神経 → HR↑。TPR は上昇も下降もしうる。

敗血症後症候群

• 認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） （主症状）:
  • 持続炎症 → 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） → 脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） ↓ → 低酸素
  • BBB 障害 → 神経炎症neuroinflammation 神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症） （ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）/アストロサイトの活性化）
  • AChEAChE（acetylcholinesterase）↑＋海馬のACh受容体↓ → 神経伝達障害
• その他:
  • 不眠
  • 疲労
  • 呼吸困難/胸痛
  • 筋/関節痛
  • 視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）
  • 脱毛
  • 集中力低下
  • 自尊心低下low self-esteem自尊心低下（low self-esteem）low self-esteem（自尊心低下）

治療の原則

• 目標:
  • 心ポンプ機能cardiac pump function 心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能） 改善
  • MAP 維持＋ショック指数 HR/SBP ショック指数（HR/SBP） HR/SBP（ショック指数） 正常化
  • 重要臓器灌流vital organ perfusion 重要臓器灌流（vital organ perfusion）vital organ perfusion（重要臓器灌流） の確保
  • 組織 O₂ の最適化
• ⭐ 目標値の数字。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の初期MAP目標は 65 mmHg（より高い目標より優先する強い推奨・確実性は中等度。実際には5 mmHg程度の幅で昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を調節する）で、65歳以上では60〜65 mmHg の範囲が提案されている（条件付き・低い）。灌流の評価には、乳酸の反復測定と、ほかの指標の補助としての毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）の利用が提案されている（いずれも条件付き・低い）²。
• 一般:
  • 予防
  • 早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）
  • 原因除去

抗菌薬のタイミング

⭐ 「敗血症＝全例1時間以内に抗菌薬」ではなく、ショックの有無・敗血症らしさで推奨が分かれる。

出典は Surviving Sepsis Campaign 2026 の Antibiotic initiation の推奨群²。⚠️ 4行の重みは同じではない。 上2行は強い推奨（“recommend”）、下2行は条件付き推奨（“suggest”）で、エビデンスの確実性は4行とも「きわめて低い」と評価されている。差し控えの行も「打たなくてよい」という許可ではなく、厳重な監視を続けることとセットで差し控えを提案する推奨である²。

💡 全例一律に急げばよいわけではない理由は、抗菌薬の空振りにも害があるため。2021年版の根拠の節は、できるだけ早く投与するという要請を、感染の無い患者に不要な抗菌薬を投与する害（アレルギー・過敏反応、腎障害、血小板減少、Clostridioides difficile 感染、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性））と釣り合わせる必要があるとし、最初は敗血症に見えても非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の病態だと分かる例があることも挙げている³。ショックが無く敗血症らしさが低ければ、「本当に感染か」を時間を区切って見極めることが許容される。

• 臥位・安静・保温。
• 下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）（静脈還流↑）。
• 酸素化/換気。
• 除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）。

輸液

• 輸液/血液:
  • 蘇生輸液の第一選択は晶質液（強い推奨・中等度）。初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） では0.9%食塩液より平衡晶質液 balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液）が提案されている（条件付き・中等度。外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） を合併する例は0.9%食塩液）。敗血症による低灌流・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの晶質液を投与することが提案されている（条件付き・低い）²。
  • ⚠️ ただしこれは全員一律の固定投与ではない。 同じ推奨の付記は、初期量を決めるときに個々の患者背景と状況を考慮し、過少蘇生と過剰蘇生の害を避けるため頻回に再評価すること、BMIBMI（body mass index） 30 kg/m²超では補正体重か理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重） で計算することを求めている²。心不全・腎不全・肥満・肺うっ血のある患者では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） がそのまま害（浮腫、酸素化悪化）になりうるため、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR 受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上） や輸液負荷への反応など動的指標で追加の要否を判断し続ける——ガイドラインも身体所見や静的指標だけより動的指標で輸液を導くことを提案している（条件付き・低い）²（詳細は循環性ショックcirculatory shock 循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック） の進行の「輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性） の評価と輸液過剰の害」を参照）。30 mL/kgを入れても低灌流が続く例で、その後を寛容な輸液にするか制限的にするかは、患者側（心不全などの併存症）と医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 側（監視できる病床があるか）の要因で選べばよいとされる（条件付き・低い）²。初期輸液1〜3 Lに反応しない敗血症誘発性低血圧 sepsis-induced hypotension 敗血症誘発性低血圧（sepsis-induced hypotension） sepsis-induced hypotension（敗血症誘発性低血圧） を対象としたRCT（CLOVERS試験、1563例）では、その後24時間を制限的輸液＋早期昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） で管理しても自由輸液で管理しても、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） （90日目までの退院帰宅前の全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡））は14.0% vs 14.9%で差がなかった⁴。⚠️ これは「制限的輸液の方が良い」ことを示した試験ではなく、どちらが優れるとも言えなかった試験である——「輸液を増やすほど良い」という前提が支持されなかった、という読み方にとどめる。
  • 赤血球濃厚液packed red blood cells (pRBC)赤血球濃厚液（packed red blood cells (pRBC)）packed red blood cells (pRBC)（赤血球濃厚液）
  • 血小板
  • 新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）
  • トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）
  • 等張生理食塩水 saline生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）
  • 💡 上の5つはショック全般（出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）を含む）で使う輸液・血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） の並びで、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に全部を使うわけではない。 血小板・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）・トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は出血や凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） への対応として挙がっている。敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） での輸液と輸血の要点は次のとおり。
    • 晶質液単独を、アルブミンを補充する併用より優先する（条件付き・中等度。大量の晶質液を投与済みの例や肝硬変では補充が適切でありうる）。デンプンstarch デンプン（starch）starch（デンプン） 製剤は用いない（強い推奨・確実性は高い）、ゼラチンも用いない（条件付き・中等度）²。
    • 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）を強く推奨（中等度）²。2021年版の付記は、制限的戦略restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略） の輸血閾値を通常ヘモグロビン70 g/L（7 g/dL）としつつ、ヘモグロビン値だけで決めず、急性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・重度の低酸素血症・急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） などの状況を考え合わせるよう求めていた³。

交感神経刺激薬（昇圧薬）

• 交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）:
  • ⭐ ノルアドレナリン（血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）／敗血症性、TPR↑）が第一選択の昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）——ドパミン・アドレナリン・セレプレシンに対しては強い推奨（確実性はドパミンに対して高い、アドレナリン・セレプレシンに対して低い）、バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） IIに対しては条件付き推奨である。ノルアドレナリンを増量している例にはバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） （条件付き・中等度）、それでもMAPが足りなければアドレナリンの上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） （条件付き・きわめて低い。バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） が使えない環境ではノルアドレナリン単独にアドレナリンを足してよい）が提案されている。心機能障害cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害） を合併する例では、ノルアドレナリンとアドレナリンのどちらを第一選択にしてもよい（条件付き・きわめて低い）²。
  • ⚠️ 中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） の確保を待って開始を遅らせない。 2026年版は、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） の確保を待たずに末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を始めることを提案している（条件付き・きわめて低い）が、付記では投与期間・用量・経路（末梢ラインの太さや部位）を推奨するにはデータが足りないとしている²。2021年版は同じ推奨の付記で、末梢から入れるなら短時間に限り、肘窩Cubital fossa 肘窩（Cubital fossa）Cubital fossa（肘窩） またはそれより近位の静脈を使うとし、理由として、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） の確保に時間がかかると昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の開始が遅れること、末梢投与peripheral administration 末梢投与（peripheral administration）peripheral administration（末梢投与） はおおむね安全で系統的レビューでの血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） は3.4%、組織壊死tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死） や四肢虚血 limb ischemia 四肢虚血（limb ischemia） limb ischemia（四肢虚血） の報告は無かったことを挙げていた³。
  • アドレナリン（アナフィラキシー。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では上記の追加薬・心機能障害cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害） 合併時の選択肢）
  • ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） — 血管収縮を伴わない β1変力作用 inotropy 変力作用（inotropy） inotropy（変力作用） 薬）。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） でも、適切な輸液と血圧にもかかわらず心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） と低灌流が続く場合には、ノルアドレナリンへのドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） の上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）、またはアドレナリン単独が提案されている（条件付き・きわめて低い）。⚠️ 強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） は昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の代わりではなく上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）——MAPの維持に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） が要る患者では、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） に加えて使う²。

その他

• その他:
  • バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） （ノルアドレナリン増量時の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） として用いる。単独の第一選択ではない）、ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）/レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン）、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）/ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））。⚠️ この並びは心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の薬で、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） にはレボシメンダン levosimendan レボシメンダン（levosimendan） levosimendan（レボシメンダン） を用いないことが提案されている（条件付き・低い。ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） とミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） の優劣を決める根拠は不十分とされる）。バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） 類似薬のテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）も敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） には用いないことが提案されている（条件付き・低い）²。
  • ⚠️ H₁拮抗薬＋メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）（アナフィラキシー）。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） でのヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）は対象の絞り方が版で変わっている——2021年版の推奨文は「敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） で昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の継続投与を要する成人には静注副腎皮質ステロイドを用いることを提案する」（弱い推奨・中等度。付記でヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日を6時間ごと50 mg静注または持続静注）だったが³、2026年版の推奨文は「敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の成人には静注副腎皮質ステロイドを用いることを提案する」（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低い）で、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の継続投与という限定を推奨文に置いていない²。いずれにせよ条件付き／弱い推奨であり、輸液と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） に代わるものではない。
  • フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）／アジソン病Addison disease アジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病） 性）

💡 過去に教えられていた早期目標指向型治療（EGDT）は現在推奨されない

かつて敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の初期蘇生 initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation） initial resuscitation（初期蘇生） プロトコルとして、中心静脈酸素飽和度ScvO₂ 中心静脈酸素飽和度（ScvO₂）ScvO₂（中心静脈酸素飽和度） 70%以上などを数値目標に据えた早期目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 型治療（EGDT）が広く教えられていた。しかし ProCESS・ARISE・ProMISe という3件の多施設RCTはいずれも通常治療に対するEGDTの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せず、この3試験の患者データを統合した前向きメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） でも90日死亡率に有意差はなかった（EGDT 24.9% vs 通常治療25.4%）⁵。現行のガイドラインはScvO₂などの数値目標を固定プロトコルとして課すEGDTを推奨しておらず、上記の「動的指標での反復評価」に置き換わっている。

まとめ