敗血症の徴候と発症数時間以内の管理

🧠 全体像：敗血症は「感染症に対する生体反応が自身の組織・臓器を傷害する、生命を脅かしうる病態」であり、新生児では発症時期（一般に生後72時間以内の早期発症 vs 72時間超の遅発性）で想定される感染経路・原因菌・抗菌薬選択が変わる。文献により早期発症を生後7日未満とする定義もあるため、適用する基準を明示する。小児では低血圧が遅れて出現するため、意識、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）、末梢温、脈拍、尿量を含む反復評価と、培養採取・抗菌薬・循環呼吸支持 respiratory support 呼吸支持（respiratory support） respiratory support（呼吸支持） を並行する。¹²³

定義

感染症に対する生体の反応が、自らの組織・臓器を傷害することで生じる生命を脅かしうる病態。

新生児敗血症

生後28日未満に発症する敗血症で、罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率の重要な原因。

病因

危険因子

• 母体側maternal part母体側（maternal part）maternal part（母体側）：発熱、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）、感染症
• 胎児側fetal part胎児側（fetal part）fetal part（胎児側）：早産、低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）、低Apgarスコア Apgar scoreApgarスコア（Apgar score） Apgar score（Apgarスコア）、困難な分娩、仮死

原因菌

最多はB群溶血性連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） と大腸菌。次いでListeria monocytogenes、黄色ブドウ球菌、腸球菌、その他のグラム陰性菌、ヘルペスウイルス、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、カンジダ。発症時期と院内・市中の別で分布は異なる。💡 新生児GBS感染予防（母体GBS保菌スクリーニング colonization screening 保菌スクリーニング（colonization screening） colonization screening（保菌スクリーニング） と分娩時抗菌薬予防 intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP) 分娩時抗菌薬予防（intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)） intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)（分娩時抗菌薬予防） 投与）が主要な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） となる。²

症状

低Apgarスコア Apgar score Apgarスコア（Apgar score） Apgar score（Apgarスコア） は周産期リスクの手掛かりにはなるが、敗血症の診断所見そのものではない。新生児の症状は非特異的で、以下を組み合わせて疑う。

診断

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・周産期リスクと臨床経過を軸に、血液培養、血算、CRPCRP（C-reactive protein）などを組み合わせる。単回のCRP上昇だけでは診断できず、正常値だけでも除外できない。 尿培養や腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） は発症時期、重症度、血液培養、神経症状などに応じて行い、挿管例では胸部X線や気管吸引物 tracheal aspirate 気管吸引物（tracheal aspirate） tracheal aspirate（気管吸引物） 培養を検討する。⁴

初期治療：抗菌薬

敗血症または細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を疑う場合は、可能なら培養を先に採取するが、採取困難を理由に抗菌薬を遅らせない。在胎週数・日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）、感染源、院内/市中、地域耐性に応じて薬剤と用量を調整する。

培養・感受性結果が判明したら速やかに狭域化する。GBS・Listeriaにはアンピシリン、MSSAには抗ブドウ球菌性ペニシリン、MRSAにはバンコマイシンなどが軸になるが、大腸菌をアンピシリン感受性と決めつけない。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は地域・施設の疫学に合わせる。² 新生児ではセフトリアキソンにビリルビン置換 bilirubin displacement ビリルビン置換（bilirubin displacement） bilirubin displacement（ビリルビン置換） の懸念とカルシウム含有静注製剤併用時の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） があるため、安易に選択しない。⁵

補助療法

支持療法（十分な灌流と酸素化の維持）。

敗血症の早期認識と初期対応（小児）

早期認識

感染症が確定または強く疑われ、以下を認める場合は敗血症性臓器障害・ショックを積極的に疑う。

• 年齢に不釣り合いな頻脈または徐脈、頻呼吸、体温異常
• 意識変容、傾眠、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）
• CRT延長、冷たい末梢、弱い脈、または温かい末梢と大きく触れる脈
• 乏尿、低酸素血症、点状出血・紫斑、乳酸上昇
• 年齢別低血圧（ただし正常血圧でもショックを否定できない）

最初の1時間に並行して行うこと

flowchart TD
    A["感染症＋臓器障害／循環不全を疑う"] --> B["ABCDE・酸素化・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>"]
    B --> C["血液培養と必要検体、乳酸・血算・生化学<br>抗菌薬を不当に遅らせない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>：抗菌薬を1時間以内<br>ショックなし：評価後3時間以内を目安"]
    D --> E["必要時10〜20 mL/kgの晶質液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>が無く低血圧も無ければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>を行わず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maintenance fluid'>維持輸液</span>）"]
    E --> F["各<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>後に灌流と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>を再評価"]
    F --> G["ショック持続：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>を開始<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous line'>中心静脈路</span>を待たず末梢路から）<br>PICU相談"]

Surviving Sepsis Campaign小児版（2026年）³によれば、輸液は10〜20 mL/kgの晶質液ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を単位とし、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） ごとに再評価して、ショックが消えるか体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の徴候（肺ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、呼吸悪化）が出たら中止する（good practice statement）。⚠️ 量の書き分けは3つあるが、推奨の強さは同じではない。

⭐ 同ガイドラインの61の記述のうち強い推奨は5件、高または中等度の確実性に基づくものは3件しかない。「集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない環境で低血圧が無ければボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を行わない」はその両方に当たるので、上下2つの目安量（条件付き・低）と同列に覚えない。

抗菌薬は敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の疑いでは認識から1時間以内を目標とする（強い推奨・エビデンスの確実性はきわめて低い）。ショックを伴わない敗血症では、時間を区切った迅速な検索を行い、敗血症の懸念が裏づけられたら評価後できるだけ早く、理想的には3時間以内とされる（条件付き推奨・きわめて低い）。この3時間は、ウイルス感染など敗血症以外の診断を見極める時間を確保するための枠であり、根拠はショック時より限定的である。⚠️ 逆に、迅速な評価そのものが難しく遅れが見込まれる状況では待たずに投与する（good practice statement）。³ 全例に一律の1時間閾値を当てる根拠は限定的だが、抗菌薬投与の遅延と死亡の関連自体は示されている。⁶

💡 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） の「早さ」には推奨が無い。 2026年版は、血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を40 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） の前に始めるか後に始めるかについて推奨を出せるだけの根拠がないとし、第一選択をエピネフリンとノルアドレナリンのどちらにするかも同様としている。推奨があるのは経路のほうで、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） の確保を待たず末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） 路から開始することが提案されている（条件付き推奨・きわめて低い）。³

⚠️ 「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満」「心拍数130/分超」「呼吸数25/分超」およびSepsis Sixは成人向けツール由来で、小児全体に固定閾値として適用できない。年齢別基準と小児敗血症プロトコルを用いる。

まとめ

• 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）は発症時期（早期発症＝垂直感染 vertical transmission垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） vs 遅発性＝水平/垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染））で想定病原体と抗菌薬選択が異なり、GBSと大腸菌が最多である。
• 小児では低血圧を待たず、意識・CRT・末梢温・脈拍・尿量を反復評価し、培養採取、早期抗菌薬、酸素化・循環支持を並行する。
• 輸液は10〜20 mL/kgごとに効果と過剰負荷を再評価する。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で低血圧が無ければ、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） を行わず維持輸液 maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid） maintenance fluid（維持輸液） から始める（強い推奨・確実性は高い）。
• 反応不良なら血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） と集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） へのエスカレーションを遅らせない。中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） は待たず末梢路から開始してよいが、40 mL/kg の前後どちらで始めるか、エピネフリンとノルアドレナリンのどちらを第一選択にするかは2026年版も推奨を出していない。