循環性ショック 症例4

🧠 全体像： 放置した母指の汚染創から膿が出て前腕にリンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） の赤い線が伸び、悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）・39.7℃の発熱・脈拍125/分・呼吸数30/分・血圧90/60 mmHg・顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・全身の点状出血と浮腫を来した47歳男性。皮膚軟部組織の感染を入口とする敗血症と、温かい（血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性））ショックへの進展を疑う。Sepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）の敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の基準はこの時点の情報では確かめられないが、基準を待たずに抗菌薬・輸液・感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） を始める。

症例提示

47歳男性。芝刈り機を修理中に母指を受傷。翌日には母指痛と創周囲発赤が出現したが、多忙のため処置しなかった。

夕方帰宅時には母指は腫脹し拍動痛を伴い、創部から黄白色膿が排出していた。さらに前腕内側に2本の赤い線状発赤を認めた。突然、悪心と悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） が出現。妻が最寄り病院へ搬送したが、渋滞で約35分を要した。

来院時評価

• 体温: 39.7°C
• 顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）。全身状態不良
• 全身に点状出血と浮腫
• 脈拍: 125/min
• 血圧: 90/60 mmHg
• 呼吸数: 30/min
• そのほか身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で有意な追加異常なし

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重要な引用と示唆

要点

• ショック型: 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） （分布異常性ショックdistributive shock分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（分布異常性ショック））疑い——皮膚軟部組織感染からのリンパ管炎 lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎）・菌血症を背景とした早期の温かいショック像（起因菌は培養で確定するまで断定しない）。
• 感染源: 放置された汚染母指創 → 局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） → リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎） → 菌血症。
• 病態生理: 微生物産物が全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） メディエーターを惹起 → 広範な血管拡張 + 毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進） → SVR低下と相対的低容量 hypovolemia低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） → 低血圧。
• 臨床的特徴: 一般に早期は温かい紅潮 flushing 紅潮（flushing） flushing（紅潮） 皮膚と力強く触れる速脈（大脈pulsus magnus (large-volume pulse)大脈（pulsus magnus (large-volume pulse)）pulsus magnus (large-volume pulse)（大脈）。冷たい低容量性ショック hypovolemic shock 低容量性ショック（hypovolemic shock） hypovolemic shock（低容量性ショック） と対照的）。全身の点状出血はDIC合併を示唆。
• 診断上の注意: ⚠️ 来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） のBP 90/60 mmHg（平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 約70 mmHg）は、Sepsis-3が定める敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の基準（十分な輸液を行ってもなおMAPを65 mmHg以上に保つために昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、かつ血清乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） が2 mmol/Lを超えること）をこの時点では満たしていない¹。qSOFA（呼吸数22/分以上・意識変容・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下）が複数項目陽性であることは転帰不良リスクを示す簡易な目安にすぎず、それ自体は敗血症やショックの確定診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。Surviving Sepsis Campaign 2026も、院内の急病患者の敗血症スクリーニングにはqSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）単独よりNEWS・NEWS2・MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）・SIRSを用いることを推奨している（強い推奨、確実性は中等度）²。臨床では基準を機械的に待つのではなく、この時点の所見（高熱・頻脈・頻呼吸・皮膚紅潮cutaneous flushing皮膚紅潮（cutaneous flushing）cutaneous flushing（皮膚紅潮）・点状出血）から敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） への進展を強く疑って治療を開始する判断が適切である。
• 治療優先: Surviving Sepsis Campaign 2026 に沿って整理する²。
  • 抗菌薬: 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の可能性がある例、またはショックがなくても敗血症の可能性が高い／確実な例では、直ちに、理想的には認識から1時間以内に投与する（いずれも強い推奨、確実性はきわめて低い）。本例は膿を出す創とリンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） という明らかな感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） に循環の異常が重なっているので、どちらの条件でも1時間以内の側に入る。
  • 輸液: 敗血症による低灌流または敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの晶質液が提案されている（条件付き、低い）。本例に低灌流があるかは、乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） や毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） などで確かめる。
  • 感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）: 感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） を要する病変（本例では膿の貯留した母指創）を速やかに評価し、必要なら理想的には診断から6時間以内に切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）・デブリドマンdebridement デブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン） を行う（条件付き、きわめて低い）。
  • 昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）: 輸液に反応しない低血圧が持続すれば、ノルアドレナリンを第一選択の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） として開始する（ドパミン・アドレナリン・セレプレシンに対して強い推奨）。