Drug Atlas · B7 Vasodilators / 血管拡張薬
ニトロプルシドナトリウム
sodium nitroprusside
- 分類
- Vasodilators / 血管拡張薬
- 商品名（日本）
- ニトプロ
- 商品名（EU）
- Nipruss
- 科目
- PharmacologyInternal MedicineForensic Medicine
- トピック
- B7: Ca++-channel blockers and other vasodilators内科学 L-13：高血圧切迫症と緊急症法医学 31：一酸化炭素中毒とヒ素・シアン化物・鉛・メタノール中毒
- 副作用
- 低血圧頭痛悪心錯乱動悸
- 監視検査値
- クレアチニン乳酸
- 原因となる疾患
- シアン化物中毒メトヘモグロビン血症
🧠 全体像：ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）は分子内に5つのシアノ基cyano groupシアノ基（cyano group）cyano group（シアノ基）を抱えた鉄-NO錯体iron-nitrosyl complex鉄-NO錯体（iron-nitrosyl complex）iron-nitrosyl complex（鉄-NO錯体）で、血中に触れた瞬間からNOを遊離し始める「即効・即消失」の血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）と違って動脈・静脈をほぼ均等に拡張するため前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を同時に下げられ、効果発現・消失が分単位のため点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）速度で厳密に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）できる。ただし代謝の過程で放出したシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）を体内で処理しきれなくなると、そのままシアン化物中毒cyanide poisoningシアン化物中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン化物中毒）に転じるという致命的な弱点を抱えており、この一点が現在の位置づけを大きく規定している。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 血管への効き方 | 主な血行動態効果 | 現在の位置づけ |
|---|---|---|---|
| ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） | 動脈・静脈をほぼ均等に拡張 | 前負荷↓＋後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）↓ | 高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）の代替薬。他剤が使える場面では第一選択にしない |
| ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） | 静脈系（容量血管capacitance vessel容量血管（capacitance vessel）capacitance vessel（容量血管））優位 | 前負荷↓が主体。高用量でようやく動脈にも波及 | 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）のIVで頻用、急性発作の第一選択 |
⭐ 均等拡張になる理由は代謝の違いにある。 ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）はミトコンドリアALDH2mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)ミトコンドリアALDH2（mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)）mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)（ミトコンドリアALDH2）による酵素的な代謝を経てNOを生じ、この酵素は静脈平滑筋でより優位に働くため効果が静脈側に偏る。一方ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）は血中のオキシヘモグロビンoxyhemoglobinオキシヘモグロビン（oxyhemoglobin）oxyhemoglobin（オキシヘモグロビン）と接触するだけで非酵素的non-enzymatic非酵素的（non-enzymatic）non-enzymatic（非酵素的）にNOを放出するため、動脈・静脈を問わず反応が進み、後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）への効きが前提として保証されている。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitroprusside'>ニトロプルシド</span>を静注"] --> B["血中で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxyhemoglobin'>オキシヘモグロビン</span>と反応"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-enzymatic'>非酵素的</span>にNOを遊離<br>鉄はメトヘモグロビンへ"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soluble guanylyl cyclase'>可溶性グアニル酸シクラーゼ</span>(sGC)を活性化"]
D --> E["cGMP↑→PKG活性化"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle relaxation'>血管平滑筋弛緩</span>"]
F --> G["動脈・静脈がほぼ均等に拡張"]
G --> H["前負荷↓＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓"]
B --> I["同時に遊離<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanide'>シアン化物</span>イオンが生成"]
I --> J["一部はメトヘモグロビンと結合し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanmethemoglobin'>シアンメトヘモグロビン</span>に"]
I --> K["残りは肝・血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhodanese'>ロダネーゼ</span>が<br>チオ硫酸を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfur donor'>硫黄供与体</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiocyanate'>チオシアン酸</span>へ変換"]
K --> L["腎から排泄"]
I --> M["⚠️処理能力を超えると遊離<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanide'>シアン化物</span>が蓄積"]
M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome c oxidase'>シトクロムC酸化酵素</span>を阻害→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerobic metabolism'>好気代謝</span>停止"]💡 前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を同時に落とせる薬は多くない。 後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）を主目的にする場面（急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）での心拍出量改善など）では、静脈系優位のニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）より理にかなった選択になりうる。ただしその代償として、動脈拡張薬全般で問題になる反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）と、この薬に固有のシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）蓄積という2つのリスクを常に背負う。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）のみ |
| 作用発現 | 1〜2分以内 |
| 血中半減期plasma half-life血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期） | 約2分。中止後数分で作用消失 |
| シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）の処理 | 一部はメトヘモグロビンに結合（容量限定）、残りは肝・血管壁のロダネーゼrhodaneseロダネーゼ（rhodanese）rhodanese（ロダネーゼ）でチオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）へ |
| チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）の半減期 | 約3日（腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。腎機能低下で延長） |
| 光安定性 | 光により分解しシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）遊離が進む→遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）が必須 |
| 用量の目安 | 低用量（0.3〜0.5 μg/kg/分）から開始し漸増。上限の目安10 μg/kg/分は短時間のみ許容 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） | 重症高血圧＋進行中の急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）で、他の滴定titration滴定（titration）titration（滴定）可能な静注薬が使えない・不十分な場合の代替 |
| 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） | 血圧が保たれている例での後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）による心拍出量改善 |
| 周術期 | 出血量減少などを目的とした調節性低血圧controlled hypotension調節性低血圧（controlled hypotension）controlled hypotension（調節性低血圧） |
| 急性大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） | エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）などβ遮断薬で心拍数・dP/dtを十分に下げたうえでの後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）の追加 |
用法・用量
低用量（0.3〜0.5 μg/kg/分）から開始し、血圧の反応を見ながら数分ごとに漸増する。血圧変動が急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）なため動脈圧ラインによる持続モニタリングが必須で、非観血的open (invasive)観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的）な間欠測定だけでは対応できない。点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）ボトル・ラインは光による分解を避けるため遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）し、変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）（褐色化）した薬液は使用しない。48時間を超える持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）や、目安として2 μg/kg/分を上回る速度での持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）はシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）蓄積のリスクを高めるため避け、腎機能（クレアチニン）を確認しつつ可能な限り低用量・短時間にとどめる。実際の投与量・投与法は病態・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- ⚠️ シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）・チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）中毒が最大の弱点。 高用量・長時間投与、腎障害（チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）の排泄低下）、肝障害（ロダネーゼrhodaneseロダネーゼ（rhodanese）rhodanese（ロダネーゼ）によるシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）処理能の低下）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）（硫黄供与体sulfur donor硫黄供与体（sulfur donor）sulfur donor（硫黄供与体）であるチオ硫酸の枯渇）でリスクが上がる。原因不明の代謝性アシドーシスや乳酸上昇、血圧に不釣り合いな頻脈、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、痙攣は中毒を疑う手掛かりになる。解毒はチオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）、重症例ではヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）（シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）と結合しシアノコバラミンcobalaminコバラミン（cobalamin）cobalamin（コバラミン）として排泄させる）を用いる。
- ⚠️ 現行の高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）診療では第一選択ではない。 ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）など他の滴定titration滴定（titration）titration（滴定）可能な静注薬が使える場面ではそちらを優先する。理由は、冠動脈スチール現象coronary steal phenomenon冠動脈スチール現象（coronary steal phenomenon）coronary steal phenomenon（冠動脈スチール現象）のリスクから急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）合併例で使いにくいこと、脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）を減少させ頭蓋内圧を上げうるため脳卒中・高血圧性脳症hypertensive encephalopathy高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症）合併例に不向きなこと、そしてシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）毒性である。
- 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）では血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）を単独で先行させない。 反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）でdP/dtがむしろ増加し壁応力wall stress壁応力（wall stress）wall stress（壁応力）を悪化させるため、β遮断で心拍数を十分に下げてから併用する。
- 妊娠中は胎児への影響が懸念され、代替薬が使えない緊急時に限る。
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）の過度な低血圧、反射性の動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸） |
| 注意 | 頭痛、悪心、発汗 |
| 重篤・まれ | シアン化物中毒cyanide poisoningシアン化物中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン化物中毒）（代謝性アシドーシス、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、痙攣、心停止）、チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）中毒（腎機能低下例での長時間投与時）、メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） |
まとめ
- 5つのシアノ基cyano groupシアノ基（cyano group）cyano group（シアノ基）を持つ鉄-NO錯体iron-nitrosyl complex鉄-NO錯体（iron-nitrosyl complex）iron-nitrosyl complex（鉄-NO錯体）。血中で非酵素的non-enzymatic非酵素的（non-enzymatic）non-enzymatic（非酵素的）にNOを遊離し、動脈・静脈をほぼ均等に拡張して前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を同時に下げる。
- 効果発現・消失が分単位で、動脈圧ラインでの厳密なモニタリング下、点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）速度で細かく滴定titration滴定（titration）titration（滴定）できる。
- 代謝過程で放出されるシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）が最大の弱点。腎障害・肝障害・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・高用量長時間投与でシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）／チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）中毒のリスクが上がる。解毒はチオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）、重症例ではヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）。
- ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は静脈系優位、ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）は動静脈均等という使い分けの軸を持つ。
- 現行の高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）診療では第一選択ではなく、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）・クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）・ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）・エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）など他の滴定titration滴定（titration）titration（滴定）可能薬が使える場合はそちらを優先する。
- 急性大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）ではβ遮断を先行させてから併用する。