Drug Atlas · B7 Vasodilators / 血管拡張薬
ニトロプルシドナトリウム
sodium nitroprusside
- 分類
- Vasodilators / 血管拡張薬
- 商品名（日本）
- ニトプロ
- 商品名（EU）
- Nipruss
- 科目
- PharmacologyInternal MedicineForensic Medicine
- トピック
- B7: Ca++-channel blockers and other vasodilators内科学 L-13：高血圧切迫症と緊急症法医学 31：一酸化炭素中毒とヒ素・シアン化物・鉛・メタノール中毒
- 副作用
- 低血圧頭痛悪心錯乱動悸
- 監視検査値
- クレアチニン乳酸
- 原因となる疾患
- シアン化物中毒メトヘモグロビン血症
🧠 全体像：ニトロプルシド nitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド） は分子内に5つのシアノ基 cyano groupシアノ基（cyano group） cyano group（シアノ基）を抱えた鉄-NO錯体 iron-nitrosyl complex 鉄-NO錯体（iron-nitrosyl complex） iron-nitrosyl complex（鉄-NO錯体） で、血中に触れた瞬間からNOを遊離し始める「即効・即消失」の血管拡張薬 vasodilator血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬）。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） と違って動脈・静脈をほぼ均等に拡張するため前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を同時に下げられ、効果発現・消失が分単位のため点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 速度で厳密に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） できる。ただし代謝の過程で放出したシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） を体内で処理しきれなくなると、そのままシアン化物中毒cyanide poisoningシアン化物中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン化物中毒）に転じるという致命的な弱点を抱えており、この一点が現在の位置づけを大きく規定している。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 血管への効き方 | 主な血行動態効果 | 現在の位置づけ |
|---|---|---|---|
| ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） | 動脈・静脈をほぼ均等に拡張 | 前負荷↓＋後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） ↓ | 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） の代替薬。他剤が使える場面では第一選択にしない |
| ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） | 静脈系（容量血管capacitance vessel容量血管（capacitance vessel）capacitance vessel（容量血管））優位 | 前負荷↓が主体。高用量でようやく動脈にも波及 | 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） のIVで頻用、急性発作の第一選択 |
⭐ 均等拡張になる理由は代謝の違いにある。 ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） はミトコンドリアALDH2 mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2) ミトコンドリアALDH2（mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)） mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)（ミトコンドリアALDH2） による酵素的な代謝を経てNOを生じ、この酵素は静脈平滑筋でより優位に働くため効果が静脈側に偏る。一方ニトロプルシド nitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド） は血中のオキシヘモグロビン oxyhemoglobin オキシヘモグロビン（oxyhemoglobin） oxyhemoglobin（オキシヘモグロビン） と接触するだけで非酵素的non-enzymatic 非酵素的（non-enzymatic）non-enzymatic（非酵素的） にNOを放出するため、動脈・静脈を問わず反応が進み、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） への効きが前提として保証されている。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitroprusside'>ニトロプルシド</span>を静注"] --> B["血中で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxyhemoglobin'>オキシヘモグロビン</span>と反応"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-enzymatic'>非酵素的</span>にNOを遊離<br>鉄はメトヘモグロビンへ"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soluble guanylyl cyclase'>可溶性グアニル酸シクラーゼ</span>(sGC)を活性化"]
D --> E["cGMP↑→PKG活性化"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle relaxation'>血管平滑筋弛緩</span>"]
F --> G["動脈・静脈がほぼ均等に拡張"]
G --> H["前負荷↓＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓"]
B --> I["同時に遊離<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanide ion'>シアン化物イオン</span>が生成"]
I --> J["一部はメトヘモグロビンと結合し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanmethemoglobin'>シアンメトヘモグロビン</span>に"]
I --> K["残りは肝・血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhodanese'>ロダネーゼ</span>が<br>チオ硫酸を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfur donor'>硫黄供与体</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiocyanate'>チオシアン酸</span>へ変換"]
K --> L["腎から排泄"]
I --> M["⚠️処理能力を超えると遊離<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanide'>シアン化物</span>が蓄積"]
M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome c oxidase'>シトクロムC酸化酵素</span>を阻害→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerobic metabolism'>好気代謝</span>停止"]💡 前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を同時に落とせる薬は多くない。 後負荷軽減afterload reduction 後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減） を主目的にする場面（急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） での心拍出量改善など）では、静脈系優位のニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） より理にかなった選択になりうる。ただしその代償として、動脈拡張薬全般で問題になる反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） と、この薬に固有のシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） 蓄積という2つのリスクを常に背負う。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 静脈内投与IV dosing 静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与） のみ |
| 作用発現 | 1〜2分以内 |
| 血中半減期plasma half-life血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期） | 約2分。中止後数分で作用消失 |
| シアン化物cyanide シアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物） の処理 | 一部はメトヘモグロビンに結合（容量限定）、残りは肝・血管壁のロダネーゼ rhodanese ロダネーゼ（rhodanese） rhodanese（ロダネーゼ） でチオシアン酸 thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate） thiocyanate（チオシアン酸） へ |
| チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） の半減期 | 約3日（腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。腎機能低下で延長） |
| 光安定性 | 光により分解しシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） 遊離が進む→遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）が必須 |
| 用量の目安 | 低用量（0.3〜0.5 μg/kg/分）から開始し漸増。上限の目安10 μg/kg/分は短時間のみ許容 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） | 重症高血圧＋進行中の急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） で、他の滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 可能な静注薬が使えない・不十分な場合の代替 |
| 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） | 血圧が保たれている例での後負荷軽減 afterload reduction 後負荷軽減（afterload reduction） afterload reduction（後負荷軽減） による心拍出量改善 |
| 周術期 | 出血量減少などを目的とした調節性低血圧 controlled hypotension調節性低血圧（controlled hypotension） controlled hypotension（調節性低血圧） |
| 急性大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） | エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）などβ遮断薬で心拍数・dP/dtを十分に下げたうえでの後負荷軽減 afterload reduction 後負荷軽減（afterload reduction） afterload reduction（後負荷軽減） の追加 |
用法・用量
低用量（0.3〜0.5 μg/kg/分）から開始し、血圧の反応を見ながら数分ごとに漸増する。血圧変動が急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） なため動脈圧ラインによる持続モニタリングが必須で、非観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） な間欠測定だけでは対応できない。点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） ボトル・ラインは光による分解を避けるため遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） し、変色discoloration 変色（discoloration）discoloration（変色） （褐色化）した薬液は使用しない。48時間を超える持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） や、目安として2 μg/kg/分を上回る速度での持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） はシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） 蓄積のリスクを高めるため避け、腎機能（クレアチニン）を確認しつつ可能な限り低用量・短時間にとどめる。実際の投与量・投与法は病態・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- ⚠️ シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）・チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） 中毒が最大の弱点。 高用量・長時間投与、腎障害（チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） の排泄低下）、肝障害（ロダネーゼrhodanese ロダネーゼ（rhodanese）rhodanese（ロダネーゼ） によるシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） 処理能の低下）、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） （硫黄供与体sulfur donor 硫黄供与体（sulfur donor）sulfur donor（硫黄供与体） であるチオ硫酸の枯渇）でリスクが上がる。原因不明の代謝性アシドーシスや乳酸上昇、血圧に不釣り合いな頻脈、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、痙攣は中毒を疑う手掛かりになる。解毒はチオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）、重症例ではヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）（シアン化物cyanide シアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物） と結合しシアノコバラミン cyanocobalamin シアノコバラミン（cyanocobalamin） cyanocobalamin（シアノコバラミン） として排泄させる）を用いる。
- ⚠️ 現行の高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） 診療では第一選択ではない。 ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）など他の滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 可能な静注薬が使える場面ではそちらを優先する。理由は、冠動脈スチール現象coronary steal phenomenon 冠動脈スチール現象（coronary steal phenomenon）coronary steal phenomenon（冠動脈スチール現象） のリスクから急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 合併例で使いにくいこと、脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） を減少させ頭蓋内圧を上げうるため脳卒中・高血圧性脳症hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症） 合併例に不向きなこと、そしてシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） 毒性である。
- 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） では血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） を単独で先行させない。 反射性頻脈reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈） でdP/dtがむしろ増加し壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） を悪化させるため、β遮断で心拍数を十分に下げてから併用する。
- 妊娠中は胎児への影響が懸念され、代替薬が使えない緊急時に限る。
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の過度な低血圧、反射性の動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸） |
| 注意 | 頭痛、悪心、発汗 |
| 重篤・まれ | シアン化物中毒cyanide poisoning シアン化物中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン化物中毒） （代謝性アシドーシス、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、痙攣、心停止）、チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） 中毒（腎機能低下例での長時間投与時）、メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） |
まとめ
- 5つのシアノ基 cyano group シアノ基（cyano group） cyano group（シアノ基） を持つ鉄-NO錯体 iron-nitrosyl complex鉄-NO錯体（iron-nitrosyl complex） iron-nitrosyl complex（鉄-NO錯体）。血中で非酵素的 non-enzymatic 非酵素的（non-enzymatic） non-enzymatic（非酵素的） にNOを遊離し、動脈・静脈をほぼ均等に拡張して前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を同時に下げる。
- 効果発現・消失が分単位で、動脈圧ラインでの厳密なモニタリング下、点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 速度で細かく滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） できる。
- 代謝過程で放出されるシアン化物 cyanide シアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物） が最大の弱点。腎障害・肝障害・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・高用量長時間投与でシアン化物 cyanideシアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物）／チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） 中毒のリスクが上がる。解毒はチオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）、重症例ではヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）。
- ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は静脈系優位、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） は動静脈均等という使い分けの軸を持つ。
- 現行の高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） 診療では第一選択ではなく、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）・クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）・ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）・エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）など他の滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 可能薬が使える場合はそちらを優先する。
- 急性大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）ではβ遮断を先行させてから併用する。