高血圧切迫症と緊急症

🧠 全体像：著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） では、数値そのものより急性標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） の有無が緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める。障害がなければ測定を確認して経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を調整し、急速降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避ける。障害があれば高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） として集中監視下に静注薬を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、病態別の速度と目標で降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する。

定義

「高血圧切迫症hypertensive urgency高血圧切迫症（hypertensive urgency）hypertensive urgency（高血圧切迫症）」という語は、血圧値だけで過剰な緊急治療を誘発し得るため、近年は「急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） を伴わない重症高血圧」と表現することが多い。現行の用語体系では「高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）」と「（重症）コントロール不良高血圧」の2つだけが残り、hypertensive urgency・hypertensive crisis は外れている¹。

💡 数値そのものが緊急症を作るのではない。 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は通常 >180 mmHg の収縮期かつ／または >120 mmHg の拡張期に急性の臓器障害を伴うものと定義される¹。ただし低いベースラインから急激に上がった場合は、より低い値でも緊急症になりうる。臨床像の内訳は脳卒中38%、肺水腫35%、冠症候群25%で、未治療なら1年死亡率が79%を超える¹。

原因・誘因

• 降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） の中断、処方不足、疼痛、不安、尿閉、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）
• NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、ステロイド、MAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬とチラミン tyramineチラミン（tyramine） tyramine（チラミン）、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）
• 腎実質・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） クリーゼ、甲状腺機能亢進症
• 妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇、自己免疫性血管障害

急性臓器障害の手掛かり

初期アプローチ

flowchart TD
    A["著明な血圧高値"] --> B["正しい手技で再測定・両腕・症状確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>あり？"}
    C -->|"なし"| D["誘因と服薬を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>調整・近接フォロー"]
    C -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>監視・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・病態別検査"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>可能な静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>"]
    G --> H["臓器別目標で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]

血圧は休息後に適切なカフで再測定し、左右差と起立時変化も必要に応じ確認する。小さすぎるカフは血圧を高く出す（miscuffingは診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 測定で最も多い誤差）ため、緊急治療に踏み切る前にカフサイズを確認する²。左右差 ≥10 mmHg は大動脈縮窄 coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta） coarctation of the aorta（大動脈縮窄） や上肢動脈閉塞、そしてこの文脈では大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を示唆する²。病歴、神経・心肺・血管・眼底診察を行い、基本検査として血算、電解質、クレアチニン、尿、ECGを用い、症候に応じ画像・バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） を追加する。

急性臓器障害がない場合

頭痛、めまい、鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） など非特異的症状だけでは臓器障害を意味しない。即効性fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性） 薬で急激に下げると脳・冠・腎灌流renal perfusion 腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流） を損なうため、静注薬や舌下即効型ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を用いない。原因を除き、長時間作用型経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を開始・再開・強化して数日〜数週で管理し、短期間に再診できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を確保する。

高血圧緊急症の降圧

特定の病態がなければ、最初の1時間で平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を25%を超えない範囲で低下させ、安定すれば次の2〜6時間で概ね 160/100–110 mmHg、その後24〜48時間で慎重に通常域へ近づける¹。ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、エスモロールesmolol エスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） など、短時間で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 可能な静注薬を臓器病態に合わせて選ぶ¹。利尿薬は緊急降圧 acute blood pressure lowering 緊急降圧（acute blood pressure lowering） acute blood pressure lowering（緊急降圧） には使わない——降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果が読めず、多くの患者は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） ではない¹。

病態別に一般則を上書きする例

• 急性大動脈症候群acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） ：鎮痛とβ遮断を先行し、可能なら速やかにSBP 100–120 mmHg、心拍数は <60/分 を目指す（教科書によっては60〜80/分と書くが、現行の総説・指針はより低い目標を採る）¹³。目的は大動脈壁のずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） を下げて解離の進展・破裂を防ぐこと（抗インパルス療法anti-impulse therapy抗インパルス療法（anti-impulse therapy）anti-impulse therapy（抗インパルス療法））で、静注β遮断薬が第一選択、半減期の短いエスモロール esmolol エスモロール（esmolol） esmolol（エスモロール） は低血圧時に戻しやすい。血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） を先に使うと反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） でずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） がむしろ増えるため、β遮断の後に加える。
• 急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・ACS：硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） などを病態に応じ使用し、β遮断薬は急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） で安易に投与しない。
• 急性虚血性脳卒中：再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の適否で許容血圧 permissive blood pressure (permissive hypertension) 許容血圧（permissive blood pressure (permissive hypertension)） permissive blood pressure (permissive hypertension)（許容血圧） が異なり、通常の緊急症目標を機械的に当てはめない。高い血圧は虚血周辺部の灌流を保つ代償でもあり、急性期に20%を超えて下げると有害という報告がある¹。
• 脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） ：発症時血圧、重症度、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） を踏まえ脳卒中プロトコルに従う。
• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇：産科チームと即時治療し、痙攣予防・治療に硫酸Mgを用いる。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標は収縮期 140–150 mmHg・拡張期 90–100 mmHg で、静注ラベタロール labetalolラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール）、静注ニカルジピン nicardipineニカルジピン（nicardipine） nicardipine（ニカルジピン）、即放性ニフェジピンimmediate-release nifedipine 即放性ニフェジピン（immediate-release nifedipine）immediate-release nifedipine（即放性ニフェジピン） を用いる¹。

ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）はシアン化物 cyanideシアン化物（cyanide） cyanide（シアン化物）／チオシアン酸thiocyanate チオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸） 毒性や脳圧への影響があり、現在は代替薬が使える場合の第一選択ではない。ニカルジピンnicardipine ニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン） とクレビジピン clevidipine クレビジピン（clevidipine） clevidipine（クレビジピン） は同等の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果を持ちながら滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） が容易でシアン化物中毒 cyanide poisoning シアン化物中毒（cyanide poisoning） cyanide poisoning（シアン化物中毒） の危険がなく、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） の位置づけを置き換えた¹。

まとめ

• 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は血圧値ではなく、進行中の急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） で定義する。
• 臓器障害がなければ急速降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） せず、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） と近接フォローで管理する。
• 緊急症では静注薬を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、一般目標よりも大動脈・脳卒中・妊娠など病態別目標を優先する。