細動脈硬化症（細動脈硬化）

🧠 全体像：動脈硬化は侵す血管の太さで3つに分かれる——大・中動脈のアテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）（内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク））、筋型動脈のMönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosisMönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化）（中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、無症候性）、小動脈・細動脈の細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）。細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） はさらに硝子性（良性高血圧・糖尿病、均質なピンクの壁）と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、「玉ねぎの皮」＋線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））に分かれ、この違いが臓器傷害の重症度を左右する。

動脈硬化 — 枠組み

動脈硬化 ＝ 動脈壁の肥厚＋弾性の喪失の総称。3つのパターン：

• アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） — 大・中動脈の内膜脂質 membrane lipid 膜脂質（membrane lipid） membrane lipid（膜脂質） プラーク。
• Mönckeberg中膜硬化Mönckeberg medial sclerosisMönckeberg中膜硬化（Mönckeberg medial sclerosis）Mönckeberg medial sclerosis（Mönckeberg中膜硬化） — 筋型動脈の中膜石灰化 medial calcification中膜石灰化（medial calcification） medial calcification（中膜石灰化）。
• 細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） — 小動脈・細動脈の疾患：高血圧性微小血管症hypertensive microangiopathy高血圧性微小血管症（hypertensive microangiopathy）hypertensive microangiopathy（高血圧性微小血管症）（硝子性＋過形成性 hyperplastic過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性））と糖尿病性微小血管症 microangiopathy微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症）（＝硝子型）。

アテローム性動脈硬化 — 定義とプラーク

内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）・マクロファージへの脂質蓄積 lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation） lipid accumulation（脂質蓄積）、血栓症に対する血管壁の慢性炎症反応。病変は内腔へ突出する内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク）：

• 脂質（壊死）核： コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）、ECMECM（extracellular matrix）、細胞debris、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、リンパ球・マクロファージと血漿タンパク plasma protein 血漿タンパク（plasma protein） plasma protein（血漿タンパク） に囲まれる。
• 線維性被膜fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） ： 内皮細胞、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、コラーゲン、辺縁の血管新生。
• プラーク ＝ 脂質核lipid core 脂質核（lipid core）lipid core（脂質核） ＋線維性被膜 fibrous cap線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜）。

危険因子

因子が加わるごとにリスクは指数関数的exponentially指数関数的（exponentially）exponentially（指数関数的）に上昇（2因子≈3倍、3因子≈7倍）。

⚠️ 喫煙の危険を「1日1箱で200倍」と覚えない。 前向きコホート研究prospective cohort study 前向きコホート研究（prospective cohort study）prospective cohort study（前向きコホート研究） 141件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、1日20本（≒1箱）の喫煙による冠動脈疾患の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は男性約2.0倍・女性約2.8倍だった。むしろ要点は「少なくても安全ではない」ことで、1日1本でも男性1.48倍・女性1.57倍で、1日20本の過剰リスクの男性46%・女性31%を負っていた（著者は「およそ半分」とまとめている）¹。

発生機序 — 傷害反応説

1. 高血圧＋高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） による慢性内皮傷害 endothelial injury内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害）（非剥離性）→ ROS増加、NO低下（血管拡張低下）、ずり応力shear stress ずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力） 増加。
2. 内膜へのリポタンパク蓄積 → 酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL） → マクロファージのスカベンジャー受容体 scavenger receptor スカベンジャー受容体（scavenger receptor） scavenger receptor（スカベンジャー受容体） が取り込む → 泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）。
3. 単球の接着（接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子））→ 内膜へ遊走 → マクロファージ → 泡沫細胞foam cells 泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞） （サイクルを加速）。
4. 血小板の接着。
5. 増殖因子growth factor 増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子） の放出（マクロファージ、内皮、血小板）→ 平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） の遊走・増殖＋ECM → プラークを安定化。
6. 脂質の蓄積（細胞内・細胞外）。

形態の進行

• 脂肪線条fatty streak 脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） ： 内膜の脂質貪食泡沫細胞 foam cells泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞）、血流障害なし（乳児の大動脈にも出現）。
• アテローム性プラークatherosclerotic plaque アテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク） ： 白黄色の隆起した内膜病変 ＝ 細胞（平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、T細胞）＋ECM＋脂質、辺縁の血管新生。
• 複雑病変complicated plaque 複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変） ： 動脈瘤（中膜脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化））、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、血栓（→ 心筋梗塞/脳卒中/塞栓）、プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）、アテローム塞栓Atheroembolismアテローム塞栓（Atheroembolism）Atheroembolism（アテローム塞栓）、石灰化。

予防

• 一次： 危険因子の管理、小児期からの教育（食事、運動、禁煙）。
• 二次： スタチン、アスピリン（抗血栓）、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、手術（冠動脈バイパス）。

Mönckeberg動脈硬化

中筋型動脈（大腿、膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）、尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨））の輪状の中膜石灰化 medial calcification中膜石灰化（medial calcification） medial calcification（中膜石灰化）。炎症なし、内膜・外膜は保たれ、内腔は狭くならない → 古典的には臨床的意義なしと教えられる。→ Mönckeberg型中膜石灰化Mönckeberg medial calcificationMönckeberg型中膜石灰化（Mönckeberg medial calcification）Mönckeberg medial calcification（Mönckeberg型中膜石灰化）

⚠️ 「臨床的意義なし」は内腔を狭めないという意味に限られる。 中膜動脈石灰化 medial arterial calcification 動脈石灰化（medial arterial calcification） medial arterial calcification（動脈石灰化） は糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・加齢と関連する、動脈硬化とは別の全身性血管疾患で、長く無症状に経過する一方、慢性包括的高度下肢虚血に関わる血行動態の障害を伴い、外科的・経皮的な血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の合併症を増やす。かつては「無害な傍観者」とされたが、2型糖尿病患者では心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） の強い独立した予測因子と報告されている²。

高血圧性微小血管症

高血圧（欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年版では診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 140/90 mmHg以上³。米国ACC/AHAは130/80 mmHg以上で、閾値は学会で異なる → 高血圧性心疾患hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）。90〜95%が本態性、5〜10%が二次性）。腎が高血圧を固定する（RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）を介す）：細動脈硬化 Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis） Arteriolosclerosis（細動脈硬化） が腎血管を狭める → 腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下） → レニン放出 → 血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、悪循環。

flowchart TD
    A["高血圧"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Arteriolosclerosis'>細動脈硬化</span><br>（腎血管の狭窄）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal perfusion'>腎灌流</span>の低下"]
    C --> D["レニン放出"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    E --> B

2つの細動脈病変：

💡 「拡張期 > 150 mmHg」という単一の数値だけを悪性高血圧 malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧） の確定基準にしない。 悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） の従来の診断は、著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） にKeith-Wagener III〜IV度の高血圧性網膜症 hypertensive retinopathy 高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy） hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症） を伴うことに基づいており、急性期の血圧値・とくに拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） の値そのものは予後を規定せず確定的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） とすべきではないとされる。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） を欠く場合は、急性の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に3つ以上の標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） を伴うことで捉える枠組み（hypertension-MOD）が提案されている⁶。「玉ねぎの皮」状の壁肥厚とフィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） は、悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） 以外の血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）（強皮症腎クリーゼ、非典型溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）など）でも生じうる⁵。また腎の慢性変化そのものも高血圧だけで説明できない。健康な生体腎ドナー1203例の移植時腎生検では、腎硬化（全節性糸球体硬化global glomerulosclerosis全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）・動脈硬化のうち2つ以上）の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が18〜29歳の2.7%から70〜77歳の73%まで年齢とともに上昇し、腎機能や危険因子で補正しても説明されなかった⁷。ただしこの研究は動脈の内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） を採点したもので、硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） を個別には評価していない。

糖尿病性微小血管症（硝子型）

同じ硝子病変だが高血糖が駆動 → 内皮機能不全endothelial dysfunction内皮機能不全（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能不全）。非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）によるPAS陽性 PAS-positive PAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性） 物質での基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）（グルコース＋タンパクのアミノ基 amino groupアミノ基（amino group） amino group（アミノ基） → Schiff塩基 → タンパク・リポタンパクを架橋・捕捉するAGEs）。腎、網膜、皮膚、骨格筋を侵す → 腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症）/腎不全（糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症））、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） → 失明（糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症））、神経障害、冠動脈微小血管症 microangiopathy微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症）。

💡 ポイント： 細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） は小血管を侵す：硝子性（良性高血圧＋糖尿病 → 玉ねぎ状でないピンクの均質な壁、良性腎硬化症benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症））と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） → 「玉ねぎの皮」＋線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））。アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）（内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク） ＝ 脂質核lipid core 脂質核（lipid core）lipid core（脂質核） ＋線維性被膜 fibrous cap線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜）、傷害反応、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞））やMönckeberg（中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、内腔狭窄luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄） なし、無症状）と区別。糖尿病性微小血管症 microangiopathy微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症） ＝ AGE介在性の基底膜肥厚 Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening） Basement membrane thickening（基底膜肥厚）による硝子病変。

まとめ

• 動脈硬化は血管径で3型に分かれる：アテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） （大・中動脈の内膜プラーク intimal plaque内膜プラーク（intimal plaque） intimal plaque（内膜プラーク））、Mönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosis Mönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化） （中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、無症候性）、細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） （小動脈・細動脈）。
• アテローム性動脈硬化atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） は傷害反応説 response-to-injury hypothesis 傷害反応説（response-to-injury hypothesis） response-to-injury hypothesis（傷害反応説） で進行する：内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） →リポタンパク蓄積・酸化LDLoxidized LDL 酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL） →泡沫細胞 foam cells 泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞） 形成→平滑筋増殖 smooth muscle proliferation 平滑筋増殖（smooth muscle proliferation） smooth muscle proliferation（平滑筋増殖） →プラーク形成 plaque formationプラーク形成（plaque formation） plaque formation（プラーク形成）。
• 危険因子は加齢・性別・遺伝（是正不能Non-modifiable是正不能（Non-modifiable）Non-modifiable（是正不能））と高脂血症 Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症）・高血圧・喫煙・糖尿病（是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能））に大別され、重複するほどリスクは指数関数的 exponentially 指数関数的（exponentially） exponentially（指数関数的） に上昇する。
• 細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） は硝子性（良性高血圧・糖尿病）と過形成性 hyperplastic 過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性） （悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、「玉ねぎの皮」病変＋線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））に分かれる。
• 糖尿病性微小血管症 microangiopathy 微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症） はAGE介在性の基底膜肥厚 Basement membrane thickening 基底膜肥厚（Basement membrane thickening） Basement membrane thickening（基底膜肥厚） による硝子病変で、腎・網膜・神経・冠動脈を侵す。
• Mönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosis Mönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化） は炎症を伴わない中膜石灰化 medial calcification 中膜石灰化（medial calcification） medial calcification（中膜石灰化） で内腔を狭めないが、糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） に伴って下肢虚血や心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） と関連するため「臨床的意義なし」とは言い切れない。
• 喫煙のリスクは1日20本で冠動脈疾患が男性約2.0倍・女性約2.8倍で、1日1本でもその過剰リスクの男性46%・女性31%を負う。