血栓性微小血管症

🧠 全体像：血栓性微小血管症TMA血栓性微小血管症（TMA）TMA（血栓性微小血管症）は、微小血管内皮の障害と血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）によって微小血管障害性溶血性貧血MAHA微小血管障害性溶血性貧血（MAHA）MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）・血小板減少・臓器障害という共通の三徴を来す病態群の総称である。原因はTTP（ADAMTS13の重度欠乏）・STEC-HUS（志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素））・補体介在性HUScomplement-mediated HUS補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS）（補体制body plan体制（body plan）body plan（体制）御異常）という一次性TMAと、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植・自己免疫疾患などに続発する二次性TMAに大別され、初診時に最優先すべき問いは「ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）は重度に低下しているか」である。各病型の病態機序・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療の詳細はTTP・HUSの各ノートに譲り、本ノートは「TMAという枠組みをどう振り分けるか」に徹する。

概念：多様な原因が収束する一つの終末像

TMAは単一の疾患ではなく、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）→血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）形成→赤血球の機械的破砕MAHA機械的破砕（MAHA）MAHA（機械的破砕）→臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）という共通の病理組織学的パターンに、多様な原因が収束して至る「最終共通路final common pathway最終共通路（final common pathway）final common pathway（最終共通路）」である¹。この収束構造のために、TMAという所見を認識した時点では原因を1つに絞れず、体系的な振り分けが必要になる。

分類：一次性TMAと二次性TMA

💡 一次性TMAは「TMAそのものが主病態principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態）」であるのに対し、二次性TMAは「背景疾患・曝露が主病態principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態）で、TMAはその表現形の一つ」という位置づけの違いがある。二次性TMAの治療は血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）ではなく、原因（被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止、分娩、血圧コントロールなど）の是正が基本になる。

薬剤性TMAの機序：二次性TMAの代表

薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA）は臨床で遭遇しやすい二次性TMAの代表であり、機序が異なる2つの型に分かれる¹。

⚠️ 免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA）は再曝露で再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しうるため、原因薬の恒久的な中止・回避が原則となる。用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）の薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA）は中止後も回復に時間を要することがある。

振り分けの実際：初診時にどう考えるか

flowchart TD
    A["MAHA＋血小板減少＋臓器障害を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>・LDH上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>低下でMAHAを確認"]
    B --> C{"PT・aPTT・フィブリノゲンはほぼ正常か"}
    C -->|"著明な異常あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>を再考"]
    C -->|"ほぼ正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>を確認"]
    E -->|"重度低下（多くは10%未満）"| F["TTPとして緊急治療"]
    E -->|"正常〜軽度低下"| G{"背景を確認"}
    G -->|"血性下痢が先行"| H["STEC-HUSを疑う"]
    G -->|"下痢なし・再発・家族歴・非典型経過"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement-mediated HUS'>補体介在性HUS</span>を疑う"]
    G -->|"薬剤・妊娠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant hypertension'>悪性高血圧</span>・移植・自己免疫の背景あり"| J["二次性TMAとして原因治療"]

⭐ ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）が振り分けの最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）である——重度低下（多くは10%未満）ならTTPとして直ちに血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を開始し、結果を待って治療を遅らせない³。正常〜軽度低下であれば、下痢の先行の有無、家族歴・再発、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植といった背景を系統的に確認して他のTMAへ進む。

共通する初期評価

原因を問わず、TMAを疑った時点でまず確認する項目は共通している。

• 血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）：貧血、血小板減少、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）
• 溶血マーカー：LDH上昇、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下
• 凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）：PT・aPTT・フィブリノゲンはTMAではほぼ正常であり、著明な異常があれば播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を再考する
• ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）：治療前に必ず採取し、結果を待たずに事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が高ければ治療を開始する

治療の大枠：一次性か二次性かで根本的に異なる

• TTP：緊急血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）＋副腎皮質ステロイドが中心。
• STEC-HUS：血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）はルーチンではなく、輸液・電解質管理などの支持療法が中心。
• 補体介在性HUScomplement-mediated HUS補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS）（aHUS）：C5阻害薬C5 inhibitorC5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬）による補体阻害療法complement inhibition therapy補体阻害療法（complement inhibition therapy）complement inhibition therapy（補体阻害療法）が中心²。
• 二次性TMA：血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を一律に行わず、原因の是正（被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止、分娩、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、GVHD治療など）を優先する。

⚠️ 「TMAだから一律に血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）」という発想は誤り。 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）が確立した効果を持つのはTTPであり、STEC-HUSや多くの二次性TMAでは原因治療・支持療法が優先される。個々の薬剤選択・用量・モニタリングの詳細はTTP・HUSの各ノートに委ねる。

まとめ

• TMAはMAHA・血小板減少・臓器障害という共通の三徴を示す病態群の総称で、多様な原因が同じ終末像に収束する。
• 一次性TMA（TTP・STEC-HUS・補体介在性HUScomplement-mediated HUS補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS））と、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植・自己免疫疾患による二次性TMAに大別する。
• 振り分けの最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）はADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）であり、重度低下（多くは10%未満）ならTTPとして治療を急ぐ。
• 薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA）はキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）のような急性免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）と、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・抗VEGF薬のような用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）毒性に分かれる。
• 治療は病型で根本的に異なり、「TMAなら一律に血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）」という発想は誤りである。個々の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療レジメンはTTP・HUSの各ノートを参照する。