血栓性微小血管症

🧠 全体像：血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） （TMATMA, thrombotic microangiopathy）は、微小血管内皮の障害と血小板血栓 platelet plug 血小板血栓（platelet plug） platelet plug（血小板血栓） によって微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA 微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血） （MAHA）・血小板減少・臓器障害という共通の三徴を来す病態群の総称である。原因はTTP（ADAMTS13の重度欠乏）・STEC-HUS（志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素））・補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） （補体制御異常）という一次性TMAと、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植・自己免疫疾患などに続発する二次性TMA secondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy） secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） に大別され、初診時に最優先すべき問いは「ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） は重度に低下しているか」である。各病型の病態機序・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療の詳細はTTP・HUSの各ノートに譲り、本ノートは「TMAという枠組みをどう振り分けるか」に徹する。

概念：多様な原因が収束する一つの終末像

TMAは単一の疾患ではなく、内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） →血小板血栓 platelet plug 血小板血栓（platelet plug） platelet plug（血小板血栓） 形成→赤血球の機械的破砕 fragmentation 破砕（fragmentation） fragmentation（破砕） （MAHA）→臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） という共通の病理組織学的パターンに、多様な原因が収束して至る「最終共通路final common pathway最終共通路（final common pathway）final common pathway（最終共通路）」である¹。この収束構造のために、TMAという所見を認識した時点では原因を1つに絞れず、体系的な振り分けが必要になる。

分類：一次性TMAと二次性TMA

💡 一次性TMAは「TMAそのものが主病態 principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態）」であるのに対し、二次性TMAsecondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy）secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） は「背景疾患・曝露が主病態 principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態） で、TMAはその表現形の一つ」という位置づけの違いがある。二次性TMAsecondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy）secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） の治療は血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） ではなく、原因（被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止、分娩、血圧コントロールなど）の是正が基本になる。

⚠️ 一次性／二次性の線引きは資料によって違う。とくにSTEC-HUSの置き場所が割れる。 ブラジル腎臓学会の2025年合意はGenestらの提案を改変した5区分——①TTP（先天性・後天性）②補体介在性 complement-mediated 補体介在性（complement-mediated） complement-mediated（補体介在性） のaHUS ③非補体遺伝子（DGKE・THBD）または代謝異常（コバラミンcobalamin コバラミン（cobalamin）cobalamin（コバラミン） 代謝異常）に伴うTMA ④STEC-HUSを含む感染関連TMA ⑤全身性疾患・薬剤曝露に続発するTMA——を採り、本文では一次性TMAをTTPとaHUSに限って、STEC-HUSと肺炎球菌関連HUSを二次性（感染関連）に置いている³。上の表は「機序が病原体側にあるのか宿主側にあるのか」で分ける整理だが、どちらが正しいという問題ではないので、資料を読むときは必ずその資料の区分の定義を確かめる。臨床上の含意は同じ——STEC-HUSに補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） をルーチンに使わない、という点は両方の枠組みで変わらない。

薬剤性TMAの機序：二次性TMAの代表

薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy 薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA） は臨床で遭遇しやすい二次性TMA secondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy） secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） の代表であり、機序が異なる2つの型に分かれる¹。

⚠️ 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の薬剤性TMA drug-induced thrombotic microangiopathy 薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy） drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA） は再曝露で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうるため、原因薬の恒久的な中止・回避が原則となる。用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の薬剤性TMA drug-induced thrombotic microangiopathy 薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy） drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA） は中止後も回復に時間を要することがある。

振り分けの実際：初診時にどう考えるか

flowchart TD
    A["MAHA＋血小板減少＋臓器障害を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>低下でMAHAを確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>aPTT</span>・フィブリノゲンはほぼ正常か"}
    C -->|"著明な異常あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>を再考"]
    C -->|"ほぼ正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>を確認"]
    E -->|"重度低下（多くは10%未満）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span>として緊急治療"]
    E -->|"正常〜軽度低下"| G{"背景を確認"}
    G -->|"血性下痢が先行"| H["STEC-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome'>HUS</span>を疑う"]
    G -->|"下痢なし・再発・家族歴・非典型経過"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement-mediated HUS'>補体介在性HUS</span>を疑う"]
    G -->|"薬剤・妊娠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant hypertension'>悪性高血圧</span>・移植・自己免疫の背景あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary thrombotic microangiopathy'>二次性TMA</span>として原因治療"]

⭐ ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） が振り分けの最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である——重度低下（多くは10%未満）ならTTPとして直ちに血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を開始し、結果を待って治療を遅らせない⁴。正常〜軽度低下であれば、下痢の先行の有無、家族歴・再発、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植といった背景を系統的に確認して他のTMAへ進む。

共通する初期評価

原因を問わず、TMAを疑った時点でまず確認する項目は共通している。

• 血算・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） ：貧血、血小板減少、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）
• 溶血マーカー：LDH上昇、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 上昇、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 上昇、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下
• 凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） ：PTPT（prothrombin time）・aPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）・フィブリノゲンはTMAではほぼ正常であり、著明な異常があれば播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を再考する
• ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）：治療前に必ず採取し、結果を待たずに事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が高ければ治療を開始する
• 血漿ホモシステインplasma homocysteine血漿ホモシステイン（plasma homocysteine）plasma homocysteine（血漿ホモシステイン）：⚠️ コバラミン代謝異常症disorder of cobalamin metabolism コバラミン代謝異常症（disorder of cobalamin metabolism）disorder of cobalamin metabolism（コバラミン代謝異常症） を拾うための検査で、とくに18歳未満で必要になる³。補体を止めても治らない病型を、補体阻害療法complement inhibition therapy 補体阻害療法（complement inhibition therapy）complement inhibition therapy（補体阻害療法） へ進む前にここで外す
• 直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）：TMAの微小血管障害性溶血 microangiopathic hemolysis 微小血管障害性溶血（microangiopathic hemolysis） microangiopathic hemolysis（微小血管障害性溶血） は免疫性ではないため陰性が原則で、これがTMAを支持する所見の一つになる。⚠️ 検体は輸血の前に採る³

治療の大枠：一次性か二次性かで根本的に異なる

• TTP：緊急血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） ＋副腎皮質ステロイドが中心。
• STEC-HUS：血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） はルーチンではなく、輸液・電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） などの支持療法が中心。
• 補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） （aHUS）：C5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） による補体阻害療法 complement inhibition therapy 補体阻害療法（complement inhibition therapy） complement inhibition therapy（補体阻害療法） が中心²。⚠️ C5阻害薬C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬） が直ちに入手できない場面に限り、血漿療法（血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） または血漿輸注 plasma infusion血漿輸注（plasma infusion） plasma infusion（血漿輸注））をつなぎとして開始する（grade 1B）³。
• 二次性TMAsecondary thrombotic microangiopathy二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy）secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA）：血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を一律に行わず、原因の是正（被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止、分娩、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、GVHD治療など）を優先する。
• 支持療法（病型共通）：重症貧血には赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） を行うが、⚠️ 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は活動性出血または手術・侵襲的処置invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置） を要する場合に限る³。

⚠️ 「TMAだから一律に血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）」という発想は誤り。 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） が確立した効果を持つのはTTPであり、STEC-HUSや多くの二次性TMA secondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy） secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） では原因治療・支持療法が優先される。個々の薬剤選択・用量・モニタリングの詳細はTTP・HUSの各ノートに委ねる。

まとめ

• TMAはMAHA・血小板減少・臓器障害という共通の三徴を示す病態群の総称で、多様な原因が同じ終末像に収束する。
• 一次性TMA（TTP・STEC-HUS・補体介在性HUScomplement-mediated HUS補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS）、および代謝介在性・凝固介在性）と、薬剤・妊娠・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・移植・自己免疫疾患による二次性TMA secondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy） secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） に大別する。⚠️ STEC-HUSを一次性に置くか感染関連（二次性）に置くかは資料で割れるので、区分の定義を確かめてから読む。
• 振り分けの最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） はADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） であり、重度低下（多くは10%未満）ならTTPとして治療を急ぐ。小児では血漿ホモシステイン plasma homocysteine 血漿ホモシステイン（plasma homocysteine） plasma homocysteine（血漿ホモシステイン） でコバラミン代謝異常症 disorder of cobalamin metabolism コバラミン代謝異常症（disorder of cobalamin metabolism） disorder of cobalamin metabolism（コバラミン代謝異常症） を外しておく。
• 薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy 薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA） はキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） のような急性免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） と、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） のような用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 毒性に分かれる。
• 治療は病型で根本的に異なり、「TMAなら一律に血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）」という発想は誤りである。個々の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・治療レジメンはTTP・HUSの各ノートを参照する。