血栓性微小血管症（TTP・HUS）

🧠 全体像：血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） は、微小血管内皮障害 endothelial injury 内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害） と血小板血栓 platelet plug 血小板血栓（platelet plug） platelet plug（血小板血栓） により微小血管症性溶血性貧血 microangiopathic hemolytic anemia 微小血管症性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia） microangiopathic hemolytic anemia（微小血管症性溶血性貧血） （MAHA）、血小板減少、臓器虚血organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血） を来す病態群である。TTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）は治療を数時間遅らせると致命的になり得るため、ADAMTS13結果や古典的pentad完成を待たず血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を開始する。

共通所見と鑑別

妊娠関連TMA、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、薬剤、移植、自己免疫疾患、感染、補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） なども同じ表現型を示す。

💡 凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） がTMAとDICを分ける最初の手掛かりになる。 TMAでは血小板が消費されてもPT・aPTT・フィブリノゲンは概ね保たれる。これらが崩れているならDICを考える。DICはISTHが2025年に定義を改めており、無症候でありうる早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） から顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 相へ進む病期の枠組みを導入した。顕性DICovert DIC 顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC） スコアは血小板・PT延長・フィブリノゲン・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） の4項目で合計5点以上とし、2001年版からの変更はDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） の閾値（正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） の3倍超で2点、7倍超で3点）を明示したことだけである¹。DICは常に基礎疾患の帰結なので、TMAと違って治療の第一は原因の制御である。

TTP

免疫性TTPimmune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura）immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） ではanti-ADAMTS13自己抗体によりADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） が著減し、超高分子量 high molecular weight 高分子量（high molecular weight） high molecular weight（高分子量） von Willebrand因子 von Willebrand factor (vWF) von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)） von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子） 多量体 oligomer / multimer 多量体（oligomer / multimer） oligomer / multimer（多量体） が切断されず血小板豊富な微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を形成する。先天性TTPcongenital thrombotic thrombocytopenic purpura 先天性TTP（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura）congenital thrombotic thrombocytopenic purpura（先天性TTP） はADAMTS13遺伝子異常による。

発熱、神経障害、腎障害、MAHA、血小板減少の「pentad」が有名だが、全て揃う症例は少ない。MAHA＋原因不明の血小板減少をみたらTTPを疑い、採血後直ちに治療する。ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 10%未満が免疫性TTP immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura） immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） を支持する所見だが、結果判明まで数時間〜数日かかるため、その間はPLASMICなどの臨床予測スコアで事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を見積もる。これらのスコアは合併症のない成人集団を対象に作られており、小児や、妊娠・活動性の悪性腫瘍・敗血症・臓器/組織移植を合併する患者では信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が下がる²。

flowchart TD
    A["MAHA＋血小板減少"] --> B["治療前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>・阻害薬検体"]
    B --> C["PLASMIC等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span>を強く疑う"}
    D -->|"はい"| E["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange, TPE'>血漿交換</span>＋副腎皮質ステロイド"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caplacizumab'>カプラシズマブ</span>＋早期リツキシマブを検討"]
    F --> G["ADAMTS13 <10%なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura'>免疫性TTP</span>を支持"]
    D -->|"低い"| H["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy'>TMA</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>を並行評価"]

血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） が直ちに開始できない場合は移乗 transfer 移乗（transfer） transfer（移乗） を急ぎ、待機elective 待機（elective）elective（待機） 中に血漿輸注 plasma infusion 血漿輸注（plasma infusion） plasma infusion（血漿輸注） を検討する。血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は血栓を悪化させ得るため、生命を脅かす出血や緊急手技以外では避ける。

💡 ISTH 2020ガイドラインの推奨の強さは一様ではない。 免疫性TTPimmune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura）immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） の急性期では、治療的血漿交換therapeutic plasma exchange 治療的血漿交換（therapeutic plasma exchange）therapeutic plasma exchange（治療的血漿交換） への副腎皮質ステロイドの追加が強い推奨、リツキシマブとカプラシズマブ caplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab） caplacizumab（カプラシズマブ） の追加は条件付き推奨である（全11推奨、エビデンスの確実性は非常に低い〜中等度）³。カプラシズマブcaplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ） は抗VWFVWF（von Willebrand factor） A1ドメインA1 domain A1ドメイン（A1 domain）A1 domain（A1ドメイン） のナノボディ nanobody ナノボディ（nanobody） nanobody（ナノボディ） で、145例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） HERCULES試験では血小板正常化までの期間を短縮し（中央値2.69日対2.88日、P=0.01）、TTP関連死・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・血栓塞栓イベントの複合を12%対49%へ下げたが⁴、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の利益と費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） はなお議論が残る。2025年の焦点改訂は新しい報告を検討したうえで免疫性TTPimmune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura）immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） の推奨を据え置き、寛解期remission phase 寛解期（remission phase）remission phase（寛解期） の先天性TTPcongenital thrombotic thrombocytopenic purpura 先天性TTP（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura）congenital thrombotic thrombocytopenic purpura（先天性TTP） で遺伝子組換えADAMTS13を新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） より優先する強い推奨を新設した⁵。

STEC-HUS

Shiga toxin-producing 大腸菌（STEC）感染後に内皮障害 endothelial injury 内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害） が起こり、とくに小児で血性下痢の数日後にMAHA、血小板減少、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を来す。便PCRPCR（polymerase chain reaction）／培養を早期に提出する。

治療は厳密な水分・電解質・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、赤血球輸血red blood cell transfusion赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血）、必要時透析などの支持療法が中心である。疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） では腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） 抑制薬を避け、抗菌薬は薬剤・時期により毒素放出を増やす可能性があるためルーチン投与しない。STEC-HUSに血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） をルーチンで行う根拠はない。重症小児STEC-HUSに対する補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） （エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ））も、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 予後を改善するという証拠は確立しておらず、標準治療とはされていない⁶。

下痢を伴わないHUSや遷延・再発性TMAでは補体介在性HUS complement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS） complement-mediated HUS（補体介在性HUS） を考え、感染性検査、ADAMTS13、補体評価を並行して、専門医と補体阻害療法 complement inhibition therapy 補体阻害療法（complement inhibition therapy） complement inhibition therapy（補体阻害療法） を検討する。終末補体C5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） エクリズマブ eculizumab エクリズマブ（eculizumab） eculizumab（エクリズマブ） は、補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） （非典型）HUSでは血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） と腎機能を改善する病型特異的な治療である⁷。同じ薬でもSTEC-HUSでは同様の位置づけにない点が、この2つを分けて考える理由である。

まとめ

• TMAはMAHA、血小板減少、臓器障害の組合せで認識する。
• TTP疑いではADAMTS13検体を確保しても結果を待たず、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） ＋免疫抑制を開始する。
• STEC-HUSは腎支持療法が中心で、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） や抗菌薬を一律に行わない。