自家・同種造血幹細胞移植

🧠 全体像：造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） は、前処置conditioning 前処置（conditioning）conditioning（前処置） 後に造血幹細胞を静注し造血・免疫を再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） する治療である。自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） HSCTHSCT（hematopoietic stem cell transplantation）は超大量化学療法 high-dose chemotherapy 大量化学療法（high-dose chemotherapy） high-dose chemotherapy（大量化学療法） 後の造血救援 hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue） hematopoietic rescue（造血救援）、同種HSCTallogeneic hematopoietic stem cell transplantation 同種HSCT（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（同種HSCT） は正常造血への置換と移植片対腫瘍効果 graft-versus-tumour effect 移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect） graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果） を目的とする。

移植片源

「自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） では骨髄が第一選択」とは限らず、現在は末梢血幹細胞 peripheral blood stem cell, PBSC 末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC） peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞） が一般的である。投与された幹細胞は骨髄へホーミング homing ホーミング（homing） homing（ホーミング） して造血を再開する。

💡 同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） では「末梢血か骨髄か」が生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） とGVHDGVHD（graft-versus-host disease (GVHD)）のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） になる。 非血縁ドナーからの551例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） で、2年全生存率は末梢血51%対骨髄46%と有意差がなく（P=0.29）、生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） は末梢血3%対骨髄9%と末梢血で少なく（P=0.002）、2年慢性GVHDは末梢血53%対骨髄41%と末梢血で多かった（P=0.01）¹。生存で選ぶ問題ではなく、生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） を避けたいか慢性GVHDを避けたいかで選ぶ。慢性GVHDを避けたい状況（重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA 重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血） などの非腫瘍性疾患）では骨髄が推奨される²。

自家と同種の比較

適応は疾患リスク、治療反応、年齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、臓器機能、ドナー、移植関連死亡transplant-related mortality 移植関連死亡（transplant-related mortality）transplant-related mortality（移植関連死亡） リスクを統合して決める。疾患ごとの適応はEBMTが定期的に更新しており、2025年版では造血細胞移植 hematopoietic cell transplantation 造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation） hematopoietic cell transplantation（造血細胞移植） とCAR-Tの適応が同じ枠組みの中で整理されている²。

移植の流れ

flowchart TD
    A["疾患リスク・移植適応評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stem cell harvest'>幹細胞採取</span>／ドナー選定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloablative conditioning'>骨髄破壊的前処置</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced-intensity conditioning'>強度減弱前処置</span>"]
    C --> D["幹細胞静注"]
    D --> E["好中球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet engraftment'>血小板生着</span>"]
    E --> F["感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-host disease (GVHD)'>GVHD</span>・臓器障害を監視"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution'>免疫再構築</span>・再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vaccination'>予防接種</span>・再発監視"]

GVHDと生着不全

生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） はドナー造血が成立しない状態で、拒絶、細胞数不足、感染、薬剤などが関与する。固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） の超急性 hyperacute超急性（hyperacute） hyperacute（超急性）／急性／慢性拒絶chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection）chronic rejection（慢性拒絶） 反応分類をそのままHSCTへ当てはめない。

移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） はドナーT細胞がレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） 組織を攻撃する同種HSCT allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 同種HSCT（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（同種HSCT） 特有の合併症である。急性／慢性の区別は発症100日という時期だけでなく臨床像で行う。100日という境界は現在の国際的な用語基準では採用されておらず、100日以降に急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の臨床像で発症する遅発性急性GVHD late-onset acute graft-versus-host disease 遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease） late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD） や、急性と慢性の所見が併存するオーバーラップ症候群 overlap syndrome オーバーラップ症候群（overlap syndrome） overlap syndrome（オーバーラップ症候群） が正式なカテゴリーとして置かれている³。慢性GVHDの診断と重症度判定はNIHコンセンサス基準 NIH consensus criteria NIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria） NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準） （2014年改訂）に従い、臓器ごとに0〜3点をつけて軽症・中等症・重症を決める。肺だけは特別扱いで、肺スコア1のみで中等症、2以上で重症となる⁴。

予防にはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） とメトトレキサート／ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤、移植後シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、ATGなどをドナー・移植片graft移植片（graft）graft（移植片）・施設プロトコルに応じて用いる⁶。照射血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） は輸血関連GVHD transfusion-associated graft-versus-host disease 輸血関連GVHD（transfusion-associated graft-versus-host disease） transfusion-associated graft-versus-host disease（輸血関連GVHD） 予防であり、通常の移植後GVHD予防薬の代替ではない。

⚠️ 移植後シクロホスファミドpost-transplant cyclophosphamide, PTCy 移植後シクロホスファミド（post-transplant cyclophosphamide, PTCy）post-transplant cyclophosphamide, PTCy（移植後シクロホスファミド） （PTCy）は「ハプロ移植haploidentical transplantation ハプロ移植（haploidentical transplantation）haploidentical transplantation（ハプロ移植） だけの特殊な方法」ではなくなった。 もともとHLA半合致（ハプロ）移植でアロ反応性T細胞を選択的に除去するために導入された方法だが、強度減弱前処置reduced-intensity conditioning 強度減弱前処置（reduced-intensity conditioning）reduced-intensity conditioning（強度減弱前処置） によるHLA適合同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） 431例の第III相BMT CTN 1703試験で、PTCy＋タクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） ＋ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） は従来標準のタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） ＋メトトレキサートより1年時のGVHD-free relapse-free survivalを52.7%対34.9%へ改善した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.64、95%CI 0.49〜0.83、P=0.001）。全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）・無病生存・再発・生着engraftment 生着（engraftment）engraftment（生着） には大きな差はなく、改善したのは重症GVHDを起こさずに寛解でいられる割合である⁸。この結果によりPTCyはハプロ以外にも広がった。ドナー適合度が下がっても移植できるようになったことで、「HLA適合ドナーがいない＝移植できない」という前提が崩れている²。

感染リスク

感染リスクは単純な日数より、好中球減少、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、T/B細胞回復、GVHD治療で変化する。

抗菌・抗真菌・抗ウイルス性予防、CMVモニタリング、PJP予防、免疫グロブリン、再予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） をリスク別に行う。

まとめ

• 自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） HSCTは高用量治療後の造血救援 hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue） hematopoietic rescue（造血救援）、同種HSCTallogeneic hematopoietic stem cell transplantation 同種HSCT（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（同種HSCT） は造血置換と免疫学的抗腫瘍効果 antitumor effect 抗腫瘍効果（antitumor effect） antitumor effect（抗腫瘍効果） が中心である。
• 幹細胞源ごとに生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） 速度とGVHDリスクが異なる。
• 同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） 後はGVHD、生着不全graft failure生着不全（graft failure）graft failure（生着不全）、免疫学的時期に応じた感染を長期に監視する。急性・慢性の区別は100日ではなく臨床像で行い³、慢性GVHDの重症度はNIHコンセンサス基準 NIH consensus criteria NIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria） NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準） で判定する⁴。ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） GVHDにはルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） を用いる⁵⁷。