多発性骨髄腫

🧠 全体像：多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）は、骨髄内Intraosseous骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内）でクローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）が増殖し、単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）または遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）を過剰産生する形質細胞腫瘍である。この単一の病態が、骨髄微小環境bone marrow microenvironment骨髄微小環境（bone marrow microenvironment）bone marrow microenvironment（骨髄微小環境）を介した溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・高Ca血症、軽鎖の腎毒性による腎障害、正常造血抑制suppressed hematopoiesis造血抑制（suppressed hematopoiesis）suppressed hematopoiesis（造血抑制）による貧血というCRAB臓器障害と、正常免疫グロブリン産生抑制による易感染性を同時に引き起こす。診断は「臓器障害が出てから治療する」CRABだけでなく、近い将来ほぼ確実に臓器障害へ進む3つのバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）（SLiM）を加えたSLiM-CRAB基準SLiM-CRAB criteriaSLiM-CRAB基準（SLiM-CRAB criteria）SLiM-CRAB criteria（SLiM-CRAB基準）で行い¹、MGUS・くすぶり型・症候性という前がん状態から悪性の連続体として捉える点が最大のポイントになる。

病態

クローン性形質細胞増殖からCRABへ

形質細胞前駆細胞に生じたIgH転座IgH translocationIgH転座（IgH translocation）IgH translocation（IgH転座）（14番染色体）や過二倍体hyperdiploidy過二倍体（hyperdiploidy）hyperdiploidy（過二倍体）などの初期遺伝子異常により単クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）が生じ、骨髄間質細胞bone marrow stromal cell骨髄間質細胞（bone marrow stromal cell）bone marrow stromal cell（骨髄間質細胞）・破骨細胞前駆細胞osteoclast precursor cell破骨細胞前駆細胞（osteoclast precursor cell）osteoclast precursor cell（破骨細胞前駆細胞）との相互作用（骨髄微小環境bone marrow microenvironment骨髄微小環境（bone marrow microenvironment）bone marrow microenvironment（骨髄微小環境））を介して増殖が支持される。骨髄腫細胞myeloma cell骨髄腫細胞（myeloma cell）myeloma cell（骨髄腫細胞）と間質細胞stromal cell間質細胞（stromal cell）stromal cell（間質細胞）はIL-6などのサイトカインを介して増殖を促進し合い、同時にRANKLの産生を高めオステオプロテゲリンosteoprotegerin (OPG)オステオプロテゲリン（osteoprotegerin (OPG)）osteoprotegerin (OPG)（オステオプロテゲリン）（OPG）を低下させることで破骨細胞を活性化し骨芽細胞の骨形成を抑制する。

flowchart TD
    A["形質細胞前駆細胞の遺伝子異常<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgH translocation'>IgH転座</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperdiploidy'>過二倍体</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>増殖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow microenvironment'>骨髄微小環境</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stromal cell'>間質細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoclast precursor cell'>破骨細胞前駆細胞</span>）との相互作用"]
    C --> D["RANKL産生亢進・OPG低下"]
    D --> E["破骨細胞活性化・骨芽細胞抑制"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>（B）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>由来の高Ca血症（C）"]
    B --> H["単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>の大量産生"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>毒性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>での閉塞性円柱形成"]
    G --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>を中心とする腎障害（R）"]
    H --> K["正常免疫グロブリン産生抑制（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunoparesis'>免疫麻痺</span>）"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated bacteria'>莢膜形成菌</span>感染などの易感染性"]
    B --> M["正常造血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic anemia'>正球性貧血</span>（A）"]
    F --> O["CRAB：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MDE'>骨髄腫定義事象</span>"]
    G --> O
    J --> O
    N --> O

💡 腎障害の主因は遠位尿細管distal tubule遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管）でBence-Jones蛋白Bence Jones proteinBence-Jones蛋白（Bence Jones protein）Bence Jones protein（Bence-Jones蛋白）（遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖））がTamm-Horsfall蛋白Tamm-Horsfall proteinTamm-Horsfall蛋白（Tamm-Horsfall protein）Tamm-Horsfall protein（Tamm-Horsfall蛋白）と結合して形成する閉塞性円柱と、それに対する巨細胞反応giant cell reaction巨細胞反応（giant cell reaction）giant cell reaction（巨細胞反応）による尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）である。ここに高Ca血症・脱水・NSAIDsや造影剤などの腎毒性因子toxic factors毒性因子（toxic factors）toxic factors（毒性因子）が重なると腎障害が急激に悪化するため、支持療法では脱水補正と腎毒性因子toxic factors毒性因子（toxic factors）toxic factors（毒性因子）の回避が治療開始と同じくらい重要になる。

⭐ M蛋白によるCRAB以外に、骨髄腫細胞myeloma cell骨髄腫細胞（myeloma cell）myeloma cell（骨髄腫細胞）・軽鎖そのものが末梢神経障害や心筋・腎の機能障害を来すことがあり、その代表がAL型アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）である（後述）。手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）・心不全・末梢神経障害の組み合わせを見たらALアミロイドーシスAL amyloidosisALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス）の合併を考える。

分類

MGUS〜くすぶり型〜症候性骨髄腫〜形質細胞白血病のスペクトラム

💡 くすぶり型の高リスク群（20/2/20モデルで2〜3因子陽性など）は2年以内の進行率が40%を超えるため、臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）や早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）（レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）±デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）など）の対象として個別に検討される。近年は経時的serial経時的（serial）serial（経時的）なバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）変化を組み込んだ新しい予測モデル（PANGEAなど）も20/2/20モデルを上回る予測性能が報告されているが、20/2/20モデルは依然として臨床で広く使われる基本の層別化法である。

関連する形質細胞疾患

臨床像

CRAB：骨髄腫に起因する臓器障害

SLiM：臓器障害を予測するバイオマーカー

• 骨症状：持続する背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・肋骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）。
• 易感染性：正常免疫グロブリン産生抑制（免疫麻痺immunoparesis免疫麻痺（immunoparesis）immunoparesis（免疫麻痺））により肺炎球菌などの莢膜形成菌encapsulated bacteria莢膜形成菌（encapsulated bacteria）encapsulated bacteria（莢膜形成菌）感染を反復しやすい。治療薬（プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitorsプロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬）による帯状疱疹再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）、抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）による低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）の増悪）も感染リスクに寄与する。
• 過粘稠度症候群hyperviscosity syndrome過粘稠度症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠度症候群）：M蛋白濃度が高い場合（特にIgA・IgG3型やIgM型）に頭痛、視力障害、粘膜出血を来しうる。
• 末梢神経障害：疾患自体（ALアミロイドーシスAL amyloidosisALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス）合併、まれにPOEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）S類縁の病態）由来と、ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）などプロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitorsプロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬）や免疫調節薬の副作用由来の双方があり、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）・減量の判断に関わる。
• 口渇・多尿・便秘・意識変容などの高Ca血症症状、蛋白尿・急性/慢性腎障害を伴うことが多い。

⚠️ 手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）・心不全・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）を伴う末梢神経障害の組み合わせはALアミロイドーシスAL amyloidosisALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス）の合併を示唆する。骨髄腫自体の治療だけでなく浸潤臓器の評価を並行する。

診断

• 血清・尿蛋白電気泳動＋免疫固定法immunofixation免疫固定法（immunofixation）immunofixation（免疫固定法）でM蛋白を検出し型を判定する（軽鎖型・非分泌型では血清遊離軽鎖serum free light chain血清遊離軽鎖（serum free light chain）serum free light chain（血清遊離軽鎖）が診断の中心になる）。
• 血算、Ca、Cr、アルブミン、LDH、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）を測定する。
• 骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検でクローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）比率とフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）による表現型を確認する。
• FISHで細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスクを評価する：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)に加え、近年は1q21増幅/獲得も高リスク因子として組み込まれる。
• 骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）は全身低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）、PET/CT、または全身MRIで評価する。⚠️ 従来の単純X線による骨X線スケルタルサーベイskeletal survey骨X線スケルタルサーベイ（skeletal survey）skeletal survey（骨X線スケルタルサーベイ）は感度が低く、現在は全身低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）やPET/CT、MRIが第一選択として推奨される²。
• Revised ISS（R-ISS）で病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）する：ISS（アルブミン・β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン））にLDHと高リスク細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）を組み合わせ、I〜III期に分ける。より新しいR2-ISSは、ISS・LDH・高リスク細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）（del(17p)、t(4;14)）に1q21異常を独立因子として加えた加算式のスコアリングで、特に予後が一様でなかったISS II相当の集団を中心にI〜IVの4段階へ細分化する改訂版として提案されている³。

flowchart TD
    A["血清・尿蛋白電気泳動でM蛋白を検出"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>比率を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>10%以上、または生検で形質細胞腫？"}
    C -->|"いいえ"| D["CRAB/SLiMなし→MGUSとして経過観察"]
    C -->|"はい"| E{"CRABまたはSLiMのいずれかを満たすか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoldering multiple myeloma'>くすぶり型多発性骨髄腫</span><br>20/2/20モデル等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>し経過観察"]
    E -->|"はい"| G["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>と診断"]
    G --> H{"末梢血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>5%以上？"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma cell leukemia'>形質細胞白血病</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>治療"]
    H -->|"いいえ"| J["R-ISSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期分類</span>し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

治療

移植適応例の導入療法

活動性骨髄腫と診断したら、年齢そのものではなく全身状態・臓器機能・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）でASCT（自家autologous自家（autologous）autologous（自家）末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）移植）適応を判断する。移植適応例では抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）（ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）など）とボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）（VRd）を組み合わせた4剤導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）が現行の標準である。導入後に幹細胞を採取し、大量メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）を前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）としたASCTを行い、その後レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）による維持療法を進行まで継続する（高リスク例では抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）やカルフィルゾミブcarfilzomibカルフィルゾミブ（carfilzomib）carfilzomib（カルフィルゾミブ）の併用も検討）。

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>を診断"] --> B["年齢だけでなく全身状態・臓器機能でASCT適応を評価"]
    B --> C{"移植適応か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bortezomib'>ボルテゾミブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lenalidomid'>レナリドミド</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>の4剤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction therapy'>導入療法</span>"]
    D --> E["幹細胞採取→大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melphalan'>メルファラン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous'>自家</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral blood stem cell, PBSC'>末梢血幹細胞</span>移植"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lenalidomid'>レナリドミド</span>維持療法（進行まで継続）"]
    C -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frailty'>フレイル</span>に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Proteasome inhibitors'>プロテアソーム阻害薬</span>・免疫調節薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>を減量調整して併用"]

移植非適応例

高齢・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）などで移植非適応の場合も、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じて抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）を含む3〜4剤併用（用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）した抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）＋VRdなど）が優先され、単純にステロイド単剤や旧来の2剤療法にとどめるべきではない。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）評価に基づき薬剤数・用量を個別化する。

再発・難治例

前治療歴prior lines of therapy前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴）、耐性、細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスクに応じて未使用クラスの薬剤を組み合わせた多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）に加え、抗BCMA CAR-T細胞療法anti-BCMA CAR T-cell therapy抗BCMA CAR-T細胞療法（anti-BCMA CAR T-cell therapy）anti-BCMA CAR T-cell therapy（抗BCMA CAR-T細胞療法）（イデカブタゲン ビクルユーセル、シルタカブタゲン オートルユーセル）や、BCMA×CD3・GPRC5D×CD3二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）（テクリスタマブteclistamabテクリスタマブ（teclistamab）teclistamab（テクリスタマブ）、トアルクエタマブ、エルラナタマブelranatamabエルラナタマブ（elranatamab）elranatamab（エルラナタマブ））などの新規免疫療法を、前治療ラインline of therapy治療ライン（line of therapy）line of therapy（治療ライン）数が少ない段階から検討する⁴。⚠️ いずれもサイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）や免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群ICANS免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）ICANS（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群）のモニタリングを要する。

支持療法

• 骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）：ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）を月1回投与する。開始前に歯科評価を行い顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）のリスクを説明する。腎機能低下例ではデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）が選択されることが多い（ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）は腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）性で減量・回避を要する）。
• 高Ca血症：等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）での補液を基本とし、骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）（ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））を併用、重症例ではカルシトニンを追加する。原疾患（骨髄腫）治療の速やかな開始が最も重要。
• 腎障害：脱水を補正し、NSAIDsや造影剤など腎毒性因子toxic factors毒性因子（toxic factors）toxic factors（毒性因子）を避け、骨髄腫治療そのものを速やかに開始して軽鎖産生を減らす。
• 感染予防：肺炎球菌ワクチンPneumovax 23肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン）などの予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitorsプロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬）使用中は帯状疱疹（水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス））再活性化に対する抗ウイルス薬予防、重症の低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）を繰り返す例では免疫グロブリン補充を検討する。
• 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）：レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）など免疫調節薬とデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の併用は静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）のリスクを高めるため、IMPEDE-VTEスコアなどで個々の血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を層別化し、アスピリンから低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）・直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）まで使い分けた予防を行う。

まとめ

• 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）はクローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）の増殖とM蛋白・遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）の過剰産生により、骨・腎・造血・免疫を障害するCRAB症候群を来す形質細胞腫瘍である。
• 診断はCRABに加え、近い将来の臓器障害を予測するSLiMバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）（形質細胞60%以上、遊離軽鎖比free light chain ratio遊離軽鎖比（free light chain ratio）free light chain ratio（遊離軽鎖比）100以上、MRI局所病変2個以上）を用いたSLiM-CRAB基準SLiM-CRAB criteriaSLiM-CRAB基準（SLiM-CRAB criteria）SLiM-CRAB criteria（SLiM-CRAB基準）による。
• MGUS・くすぶり型・症候性骨髄腫・形質細胞白血病plasma cell leukemia形質細胞白血病（plasma cell leukemia）plasma cell leukemia（形質細胞白血病）の連続体として捉え、無症候性の前駆病態は原則として経過観察しリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）する。
• 骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）評価は骨X線スケルタルサーベイskeletal survey骨X線スケルタルサーベイ（skeletal survey）skeletal survey（骨X線スケルタルサーベイ）ではなく全身低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）・PET/CT・全身MRIを用い、R-ISS（ISS＋LDH＋高リスク細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学））で病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）する。
• 治療は移植適応の有無を全身状態で判断し、抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）を含む4剤導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）とASCT、レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）維持療法を柱としつつ、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・高Ca血症・腎障害・感染・血栓症への支持療法を並行する。