多発性骨髄腫

🧠 全体像：多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） は、骨髄内Intraosseous 骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） でクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） が増殖し、単クローン性免疫グロブリンmonoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin）monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） （M蛋白）または遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） を過剰産生する形質細胞腫瘍 plasma cell neoplasm 形質細胞腫瘍（plasma cell neoplasm） plasma cell neoplasm（形質細胞腫瘍） である。この単一の病態が、骨髄微小環境bone marrow microenvironment 骨髄微小環境（bone marrow microenvironment）bone marrow microenvironment（骨髄微小環境） を介した溶骨性骨病変 osteolytic bone lesion溶骨性骨病変（osteolytic bone lesion） osteolytic bone lesion（溶骨性骨病変）・高Ca血症、軽鎖の腎毒性による腎障害、正常造血抑制 suppressed hematopoiesis 造血抑制（suppressed hematopoiesis） suppressed hematopoiesis（造血抑制） による貧血というCRAB臓器障害と、正常免疫グロブリン産生抑制による易感染性を同時に引き起こす。診断は「臓器障害が出てから治療する」CRABCRAB（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii）だけでなく、近い将来ほぼ確実に臓器障害へ進む3つのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） （SLiM）を加えたSLiM-CRAB基準 SLiM-CRAB criteria SLiM-CRAB基準（SLiM-CRAB criteria） SLiM-CRAB criteria（SLiM-CRAB基準） で行い¹、MGUSMGUS（monoclonal gammopathy of undetermined significance）・くすぶり型smoldering typeくすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型）・症候性という前がん状態から悪性の連続体として捉える点が最大のポイントになる。

病態

クローン性形質細胞増殖からCRABへ

形質細胞前駆細胞に生じたIgH転座 IgH translocation IgH転座（IgH translocation） IgH translocation（IgH転座） （14番染色体）や過二倍体 hyperdiploidy 過二倍体（hyperdiploidy） hyperdiploidy（過二倍体） などの初期遺伝子異常により単クローン性形質細胞が生じ、骨髄間質細胞bone marrow stromal cell骨髄間質細胞（bone marrow stromal cell）bone marrow stromal cell（骨髄間質細胞）・破骨細胞前駆細胞osteoclast precursor cell 破骨細胞前駆細胞（osteoclast precursor cell）osteoclast precursor cell（破骨細胞前駆細胞） との相互作用（骨髄微小環境bone marrow microenvironment骨髄微小環境（bone marrow microenvironment）bone marrow microenvironment（骨髄微小環境））を介して増殖が支持される。骨髄腫細胞myeloma cell 骨髄腫細胞（myeloma cell）myeloma cell（骨髄腫細胞） と間質細胞 stromal cell 間質細胞（stromal cell） stromal cell（間質細胞） はIL-6などのサイトカインを介して増殖を促進し合い、同時にRANKLの産生を高めオステオプロテゲリン osteoprotegerin (OPG) オステオプロテゲリン（osteoprotegerin (OPG)） osteoprotegerin (OPG)（オステオプロテゲリン） （OPG）を低下させることで破骨細胞を活性化し骨芽細胞の骨形成を抑制する。

flowchart TD
    A["形質細胞前駆細胞の遺伝子異常<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgH translocation'>IgH転座</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperdiploidy'>過二倍体</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>増殖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow microenvironment'>骨髄微小環境</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stromal cell'>間質細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoclast precursor cell'>破骨細胞前駆細胞</span>）との相互作用"]
    C --> D["RANKL産生亢進・OPG低下"]
    D --> E["破骨細胞活性化・骨芽細胞抑制"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>（B）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>由来の高Ca血症（C）"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal immunoglobulin'>単クローン性免疫グロブリン</span>（M蛋白）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>の大量産生"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>毒性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>での閉塞性円柱形成"]
    G --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>を中心とする腎障害（R）"]
    H --> K["正常免疫グロブリン産生抑制（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunoparesis'>免疫麻痺</span>）"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated bacteria'>莢膜形成菌</span>感染などの易感染性"]
    B --> M["正常造血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic anemia'>正球性貧血</span>（A）"]
    F --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii'>CRAB</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloma-defining event, MDE'>骨髄腫定義事象</span>（MDE）"]
    G --> O
    J --> O
    N --> O

💡 腎障害の主因は遠位尿細管 distal tubule 遠位尿細管（distal tubule） distal tubule（遠位尿細管） でBence-Jones蛋白 Bence Jones protein Bence-Jones蛋白（Bence Jones protein） Bence Jones protein（Bence-Jones蛋白） （遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖））がTamm-Horsfall蛋白 Tamm-Horsfall protein Tamm-Horsfall蛋白（Tamm-Horsfall protein） Tamm-Horsfall protein（Tamm-Horsfall蛋白） と結合して形成する閉塞性円柱と、それに対する巨細胞反応 giant cell reaction 巨細胞反応（giant cell reaction） giant cell reaction（巨細胞反応） による尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） である。ここに高Ca血症・脱水・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）や造影剤などの腎毒性因子が重なると腎障害が急激に悪化するため、支持療法では脱水補正と腎毒性因子の回避が治療開始と同じくらい重要になる。

⭐ M蛋白によるCRAB以外に、骨髄腫細胞myeloma cell骨髄腫細胞（myeloma cell）myeloma cell（骨髄腫細胞）・軽鎖そのものが末梢神経障害や心筋・腎の機能障害を来すことがあり、その代表がAL型アミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） である（後述）。手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）・心不全・末梢神経障害の組み合わせを見たらALアミロイドーシス AL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis） AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） の合併を考える。

分類

MGUS〜くすぶり型〜症候性骨髄腫〜形質細胞白血病のスペクトラム

💡 くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） の高リスク群（20/2/20モデルで2〜3因子陽性など）は2年以内の進行率が40%を超えるため、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） や早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） （レナリドミドlenalidomide レナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド） ±デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） など）の対象として個別に検討される。近年は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） なバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） 変化を組み込んだ新しい予測モデル（PANGEAなど）も20/2/20モデルを上回る予測性能が報告されているが、20/2/20モデルは依然として臨床で広く使われる基本の層別化法である。

関連する形質細胞疾患

臨床像

CRAB：骨髄腫に起因する臓器障害

SLiM：臓器障害を予測するバイオマーカー

• 骨症状：持続する背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・肋骨痛、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）。
• 易感染性：正常免疫グロブリン産生抑制（免疫麻痺immunoparesis免疫麻痺（immunoparesis）immunoparesis（免疫麻痺））により肺炎球菌などの莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） 感染を反復しやすい。治療薬（プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitors プロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬） による帯状疱疹再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）、抗CD38抗体anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） による低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） の増悪）も感染リスクに寄与する。
• 過粘稠度症候群hyperviscosity syndrome過粘稠度症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠度症候群）：M蛋白濃度が高い場合（特にIgA・IgG3型やIgM型）に頭痛、視力障害、粘膜出血を来しうる。
• 末梢神経障害：疾患自体（ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） 合併、まれにPOEMS類縁の病態）由来と、ボルテゾミブbortezomib ボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ） などプロテアソーム阻害薬 Proteasome inhibitors プロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors） Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬） や免疫調節薬の副作用由来の双方があり、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）・減量の判断に関わる。
• 口渇・多尿・便秘・意識変容などの高Ca血症症状、蛋白尿・急性/慢性腎障害を伴うことが多い。

⚠️ 手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）・心不全・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を伴う末梢神経障害の組み合わせはALアミロイドーシス AL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis） AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） の合併を示唆する。骨髄腫自体の治療だけでなく浸潤臓器の評価を並行する。

診断

• 血清・尿蛋白電気泳動urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis）urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） ＋免疫固定法 immunofixation 免疫固定法（immunofixation） immunofixation（免疫固定法） でM蛋白を検出し型を判定する（軽鎖型・非分泌型では血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖） が診断の中心になる）。
• 血算、Ca、Cr、アルブミン、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulin β2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン） を測定する。
• 骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検でクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） 比率とフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） による表現型を確認する。
• FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）で細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスクを評価する：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)に加え、近年は1q21増幅/獲得も高リスク因子として組み込まれる。
• 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） は全身低線量CT whole-body low-dose CT全身低線量CT（whole-body low-dose CT） whole-body low-dose CT（全身低線量CT）、PET/CT、または全身MRI whole-body MRI 全身MRI（whole-body MRI） whole-body MRI（全身MRI） で評価する。⚠️ 従来の単純X線による骨X線スケルタルサーベイskeletal survey骨X線スケルタルサーベイ（skeletal survey）skeletal survey（骨X線スケルタルサーベイ）は感度が低く、現在は全身低線量CT whole-body low-dose CT 全身低線量CT（whole-body low-dose CT） whole-body low-dose CT（全身低線量CT） やPET/CT、MRIが第一選択として推奨される²。
• Revised ISS（R-ISS）で病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） する：ISS（アルブミン・β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン））にLDHと高リスク細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） を組み合わせ、I〜III期に分ける。より新しいR2-ISSは、ISS・LDH・高リスク細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） （del(17p)、t(4;14)）に1q21異常を独立因子として加えた加算式のスコアリングで、特に予後が一様でなかったISS II相当の集団を中心にI〜IVの4段階へ細分化する改訂版として提案されている³。

flowchart TD
    A["血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine protein electrophoresis'>尿蛋白電気泳動</span>でM蛋白を検出"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>比率を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>10%以上、または生検で形質細胞腫？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii'>CRAB</span>/SLiMなし→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal gammopathy of undetermined significance'>MGUS</span>として経過観察"]
    C -->|"はい"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii'>CRAB</span>またはSLiMのいずれかを満たすか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoldering multiple myeloma'>くすぶり型多発性骨髄腫</span><br>20/2/20モデル等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>し経過観察"]
    E -->|"はい"| G["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>と診断"]
    G --> H{"末梢血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>5%以上？"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma cell leukemia'>形質細胞白血病</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>治療"]
    H -->|"いいえ"| J["R-ISSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期分類</span>し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

治療

移植適応例の導入療法

活動性骨髄腫と診断したら、年齢そのものではなく全身状態・臓器機能・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） でASCT（自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 末梢血幹細胞 peripheral blood stem cell, PBSC 末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC） peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞） 移植）適応を判断する。移植適応例では抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） （ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）など）とボルテゾミブ bortezomibボルテゾミブ（bortezomib） bortezomib（ボルテゾミブ）・レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド）・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） （VRd）を組み合わせた4剤導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） が現行の標準である。導入後に幹細胞を採取し、大量メルファラン melphalan メルファラン（melphalan） melphalan（メルファラン） を前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） としたASCTを行い、その後レナリドミド lenalidomide レナリドミド（lenalidomide） lenalidomide（レナリドミド） による維持療法を進行まで継続する（高リスク例では抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） やカルフィルゾミブcarfilzomibカルフィルゾミブ（carfilzomib）carfilzomib（カルフィルゾミブ）の併用も検討）。

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>を診断"] --> B["年齢だけでなく全身状態・臓器機能でASCT適応を評価"]
    B --> C{"移植適応か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bortezomib'>ボルテゾミブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lenalidomide'>レナリドミド</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>の4剤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction therapy'>導入療法</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stem cell harvest'>幹細胞採取</span>→大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melphalan'>メルファラン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous'>自家</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral blood stem cell, PBSC'>末梢血幹細胞</span>移植"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lenalidomide'>レナリドミド</span>維持療法（進行まで継続）"]
    C -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frailty'>フレイル</span>に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Proteasome inhibitors'>プロテアソーム阻害薬</span>・免疫調節薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>を減量調整して併用"]

移植非適応例

高齢・フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） などで移植非適応の場合も、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） に応じて抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む3〜4剤併用（用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） した抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） ＋VRdなど）が優先され、単純にステロイド単剤や旧来の2剤療法にとどめるべきではない。フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） 評価に基づき薬剤数・用量を個別化する。

再発・難治例

前治療歴prior lines of therapy前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴）、耐性、細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスクに応じて未使用クラスの薬剤を組み合わせた多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） に加え、抗BCMA CAR-T細胞療法anti-BCMA CAR T-cell therapy 抗BCMA CAR-T細胞療法（anti-BCMA CAR T-cell therapy）anti-BCMA CAR T-cell therapy（抗BCMA CAR-T細胞療法） （イデカブタゲン ビクルユーセルidecabtagene vicleucelイデカブタゲン ビクルユーセル（idecabtagene vicleucel）idecabtagene vicleucel（イデカブタゲン ビクルユーセル）、シルタカブタゲン オートルユーセルciltacabtagene autoleucelシルタカブタゲン オートルユーセル（ciltacabtagene autoleucel）ciltacabtagene autoleucel（シルタカブタゲン オートルユーセル））や、BCMA×CD3・GPRC5DGPRC5D（GPRC5D）×CD3二重特異性抗体 bispecific antibody 二重特異性抗体（bispecific antibody） bispecific antibody（二重特異性抗体） （テクリスタマブteclistamabテクリスタマブ（teclistamab）teclistamab（テクリスタマブ）、トアルクエタマブtalquetamabトアルクエタマブ（talquetamab）talquetamab（トアルクエタマブ）、エルラナタマブelranatamabエルラナタマブ（elranatamab）elranatamab（エルラナタマブ））などの新規免疫療法を、前治療ライン数が少ない段階から検討する⁴⁵。⚠️ いずれもサイトカイン放出症候群 cytokine release syndrome (CRS) サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)） cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群） や免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群 immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome, ICANS 免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome, ICANS） immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome, ICANS（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群） （ICANSICANS, immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome (ICANS)）のモニタリングを要する。

支持療法

• 骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）：ゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） またはデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） を月1回投与する。開始前に歯科評価を行い顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） のリスクを説明する。腎機能低下例ではデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） が選択されることが多い（ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 性で減量・回避を要する）。
• 高Ca血症：等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） での補液を基本とし、骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））を併用、重症例ではカルシトニンを追加する。原疾患（骨髄腫）治療の速やかな開始が最も重要。
• 腎障害：脱水を補正し、NSAIDsや造影剤など腎毒性因子を避け、骨髄腫治療そのものを速やかに開始して軽鎖産生を減らす。
• 感染予防：肺炎球菌ワクチン Pneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23） Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） などの予防接種 Vaccination予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種）、プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitors プロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬） 使用中は帯状疱疹（水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス））再活性化に対する抗ウイルス薬予防、重症の低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） を繰り返す例では免疫グロブリン補充 immunoglobulin replacement 免疫グロブリン補充（immunoglobulin replacement） immunoglobulin replacement（免疫グロブリン補充） を検討する。
• 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）：レナリドミド lenalidomide レナリドミド（lenalidomide） lenalidomide（レナリドミド） など免疫調節薬とデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） の併用は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） のリスクを高めるため、IMPEDE-VTEVTE（venous thromboembolism）スコアなどで個々の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を層別化し、アスピリンから低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）・直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） まで使い分けた予防を行う。

まとめ

• 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） はクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） の増殖とM蛋白・遊離軽鎖free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖） の過剰産生により、骨・腎・造血・免疫を障害するCRAB症候群を来す形質細胞腫瘍 plasma cell neoplasm 形質細胞腫瘍（plasma cell neoplasm） plasma cell neoplasm（形質細胞腫瘍） である。
• 診断はCRABに加え、近い将来の臓器障害を予測するSLiMバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） （形質細胞60%以上、遊離軽鎖比free light chain ratio 遊離軽鎖比（free light chain ratio）free light chain ratio（遊離軽鎖比） 100以上、MRI局所病変2個以上）を用いたSLiM-CRAB基準 SLiM-CRAB criteria SLiM-CRAB基準（SLiM-CRAB criteria） SLiM-CRAB criteria（SLiM-CRAB基準） による。
• MGUS・くすぶり型smoldering typeくすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型）・症候性骨髄腫・形質細胞白血病plasma cell leukemia 形質細胞白血病（plasma cell leukemia）plasma cell leukemia（形質細胞白血病） の連続体として捉え、無症候性の前駆病態は原則として経過観察しリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） する。
• 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） 評価は骨X線スケルタルサーベイ skeletal survey 骨X線スケルタルサーベイ（skeletal survey） skeletal survey（骨X線スケルタルサーベイ） ではなく全身低線量CT whole-body low-dose CT全身低線量CT（whole-body low-dose CT） whole-body low-dose CT（全身低線量CT）・PET/CT・全身MRIwhole-body MRI 全身MRI（whole-body MRI）whole-body MRI（全身MRI） を用い、R-ISS（ISS＋LDH＋高リスク細胞遺伝学 Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学））で病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） する。
• 治療は移植適応の有無を全身状態で判断し、抗CD38抗体anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む4剤導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） とASCT、レナリドミドlenalidomide レナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド） 維持療法を柱としつつ、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・高Ca血症・腎障害・感染・血栓症への支持療法を並行する。