SAVEDスコア

🧠 全体像：SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）は、免疫調節薬IMiD免疫調節薬（IMiD）IMiD（免疫調節薬）を投与する多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者に絞って静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）（VTE）の発症リスクを5項目で層別化する道具tool道具（tool）tool（道具）である。名前の各文字がそのまま項目に対応する——S（手術）・A（アジア人種）・V（VTE既往）・E（80歳以上）・D（デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の用量）。化学療法全般を対象とするKhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）と異なり、骨髄腫治療に特有の血栓源——IMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）と高用量デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の併用——を前提に作られた点が出発点になる。

何を評価するスコアか

SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）は予後予測スコアprognostic score予後予測スコア（prognostic score）prognostic score（予後予測スコア）で、骨髄腫そのものの診断や病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）とは関係しない。対象は免疫調節薬（レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）・サリドマイドthalidomideサリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド）など）を投与する多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者で、使うタイミングはIMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）を含む治療を開始する時点である。目的は「この患者にアスピリンだけで十分か、より強力な抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を要するか」を判断する材料を与えることにある。

癌患者の血栓症は血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）という古典的なウィルヒョウの三徴Virchow's triadウィルヒョウの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（ウィルヒョウの三徴）を介して生じるが、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）ではこれに骨髄腫治療特有の要素が上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される。腫瘍細胞が産生する凝固促進因子procoagulant factor凝固促進因子（procoagulant factor）procoagulant factor（凝固促進因子）と炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）に加え、IMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）そのものが血管内皮を障害して凝固能を亢進させること、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の高用量投与がさらに血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向）を強めることが重なって生じる。IMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）単独でも血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）は化学療法一般より高く、この骨髄腫治療に特有の危険因子の組み合わせこそが、骨髄腫特異的なスコアが別途必要になった理由である¹。

⚠️ 対象はこれからIMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）を開始する患者であり、すでにVTEを発症した患者の重症度評価や治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定には使わない。

構成要素と配点

5項目・満点8点（最低−3点）の加算式で、いずれもIMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）開始前の情報を用いる。

💡 各項目は加点式だが、人種だけが減点式である。そのため理論上の合計点は−3点（アジア人種で他の危険因子が無い場合）から+8点（非アジア人種で他の全項目に該当する場合）までの幅を取る。

💡 唯一マイナス点を持つのが人種（アジア人種、−3点）である。 これは人種そのものに血栓を防ぐ機序があるという意味ではなく、導出・検証コホートでアジア人種の患者のVTE発症率が一貫して低かったという疫学的観察をそのまま数値化したものである。生物学的な機序は確立していない。

⭐ VTE既往（+3点）が単独項目としては最大の配点を持つ。 一度血栓を起こした患者は、IMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）を再開・継続する際にも高リスクであるという直感と一致する。

⭐ デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の用量は治療ラインline of therapy治療ライン（line of therapy）line of therapy（治療ライン）が変わるたびに変更されうるため、レジメン変更のたびにSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）を再計算するべきである。1時点だけの評価で治療期間全体のリスクを固定しない。

💡 手術（+2点）とデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）高用量（+2点）は、いずれも周術期・薬剤性の凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）という機序が想定される項目である。 手術はそれ自体が独立したVTEの危険因子で、周術期の臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）や血管損傷が加わる。デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は標準用量（+1点）より高用量（+2点）の方が配点が高く、用量が増えるほど凝固能を亢進させるという用量反応関係dose-response relationship用量反応関係（dose-response relationship）dose-response relationship（用量反応関係）を反映している。

解釈とカットオフ

原著の導出コホート（SEER-Medicareデータベース、2397例）では、高リスク群のVTE累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）発症率が3か月時点7%・6か月時点12%で、低リスク群（4%・7%）を上回った。SAVEDモデルのC統計量は導出0.61・検証0.60で、当時のNCCNガイドラインが採用していたIMWGコンセンサスモデルInternational Myeloma Working Group consensus modelIMWGコンセンサスモデル（International Myeloma Working Group consensus model）International Myeloma Working Group consensus model（IMWGコンセンサスモデル）（0.51・0.54）を明確に上回った¹。米国退役軍人医療制度を用いた外部検証コホート（1251例）でも同様の傾向が確認された。

この結果を受け、NCCNガイドラインは2点以上を高リスクの閾値として採用し、低リスクにはアスピリン、高リスクには低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）や直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）による血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を対応させている²。高リスク群の低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）にはエノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）にはリバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）やアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）が用いられる。ASCOの2023年版ガイドラインも、IMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）とデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を併用する多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者に、低リスクにはアスピリン（81〜325 mg）または低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）、高リスクには低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）による血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を提案している³。

原著の判別能（C統計量0.60〜0.61）は高リスク群と低リスク群を明確に分けるほど高くはなく、その後の外部検証でも施設・集団によって0.6台前半から0.7台前半まで変動することが繰り返し報告されている²。

⚠️ カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は「1点以下=低リスク／2点以上=高リスク」の2群のみで、中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）という区分は設けられていない。境界の2点は、手術（+2）またはVTE既往（+3）が1つ入るだけで到達する低い点数であることに注意する。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 導出・検証コホートの構成に偏りがある。 導出コホートSEER-Medicare導出コホート（SEER-Medicare）SEER-Medicare（導出コホート）は65歳超のMedicare受給者が対象で、アジア人種は7%にとどまる。外部検証コホート（米国退役軍人医療制度）はさらに偏りが大きく、98%が男性、アジア人種はわずか2%だった¹。アジア人種の−3点という配点自体が、ごく少数のアジア系患者から推定された値であり、女性や非高齢者、アジア系患者の多い集団への一般化には注意を要する。

65歳未満まで対象を広げた感度分析では判別能がおおむね維持された（C統計量0.58）ため、導出年齢層より若い患者にもある程度の適用余地はあると考えられる¹が、これは年齢による偏りを部分的に緩和するだけで、性別・人種構成の偏りは解消しない。

⚠️ IMPEDE-VTEスコアとの使い分けは明確な優劣で決まらない。 IMPEDE-VTEスコアはSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）より項目数が多く、免疫調節薬の使用・BMI・病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・ESA（赤血球造血刺激因子製剤erythropoiesis-stimulating agent赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤））・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）／ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・人種・VTE既往・中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）という10因子で構成されるが、これらは病歴・治療歴・身体所見であり、採血で測る検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）は1つも含まない。KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）が血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ヘモグロビン・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）という検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を3項目含むのとは対照的である。IMPEDE-VTEスコアは初回抗骨髄腫療法を開始する骨髄腫患者全般を対象にする。

両モデルの判別能（C統計量）は検証研究によって0.6台から0.7台前半までばらつき、系統的にどちらかが優れるとは言えない。NCCNガイドラインはどちらのスコアを使ってもよいとし、IMPEDE-VTEスコア4点以上またはSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）2点以上を高リスクとして扱う²。

⚠️ ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）などの抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）を含む現行の多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）では過小評価しうる。 導出・検証コホートはいずれもこれらの薬剤が普及する前の患者で構成されており、GRIFFIN試験GRIFFIN trialGRIFFIN試験（GRIFFIN trial）GRIFFIN trial（GRIFFIN試験）では大半の患者がSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）で低リスクと判定されたにもかかわらず、実際のVTE発症率は低くなかった²。

⚠️ 保険請求データから導出されており、病期や検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）、時間変化するリスクは反映されない。 導出・検証コホートはいずれも医療保険請求データから構築されており、国際病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）や細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスク、治療開始後に変化する凝固能などは項目に含まれない。SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）が捉えるのは、あくまでIMiDimmunomodulatory drugIMiD（immunomodulatory drug）immunomodulatory drug（IMiD）開始時点のベースラインリスクだけである。

⚠️ 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）を伴う患者では、点数だけで抗凝固薬の種類を機械的に決めない。 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）は軽鎖による腎障害light-chain kidney injury軽鎖による腎障害（light-chain kidney injury）light-chain kidney injury（軽鎖による腎障害）を高頻度に合併する。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）は腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）性が高く、腎機能に応じた用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）または他の抗凝固薬への変更を要する場面があり、SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）はこの点を評価しない。

⚠️ KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）を多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）に転用してはいけない。 KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）は多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者2870例での検証でC統計量が0.5台にとどまり、実質的に弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）を持たなかった。骨髄腫にはSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）やIMPEDE-VTEスコアなど疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）なモデルを用いるべきである⁴。

まとめ

• SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）は、免疫調節薬を投与する多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者のVTE発症を事前に予測するリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）スコアであり、既発症血栓の重症度評価には使わない。
• 手術（+2）・人種（アジア人種は−3）・VTE既往（+3）・高齢（80歳以上で+1）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）用量（標準+1／高用量+2）の5項目・満点8点で構成される。
• 1点以下が低リスク（アスピリン）、2点以上が高リスク（低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）など）として扱われる。
• 導出・検証コホートは高齢かつ米国退役軍人医療制度由来で男性に大きく偏り、アジア人種の−3点はごく少数の症例から推定された値である。
• IMPEDE-VTEスコアと明確な優劣はなく、NCCNガイドラインはどちらの使用も認めている。抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）を含む現行の多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）では過小評価しうる。
• 保険請求データから導出されているため、病期・細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスク・時間変化するリスク因子は反映されない。
• 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）を高頻度に合併する疾患であるため、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）の選択にはSAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）以外の腎機能評価renal evaluation腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価）も要る。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の用量は治療ラインline of therapy治療ライン（line of therapy）line of therapy（治療ライン）ごとに変わりうるため、レジメン変更のたびにスコアを再計算する。
• KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）は多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）での弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）がほぼ無く、代わりに用いてはいけない。