IMPEDE-VTEスコア

🧠 全体像：IMPEDE-VTEは、これから治療を始める新規診断の多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者を対象に、静脈血栓塞栓症VTE静脈血栓塞栓症（VTE）VTE（静脈血栓塞栓症）発症リスクを層別化するために作られたスコアである。導出コホートは免疫調節薬IMiD免疫調節薬（IMiD）IMiD（免疫調節薬）を含むレジメンに限らず、ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）など他の抗骨髄腫薬やデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単剤で治療を始めた例も含んでおり、免疫調節薬の使用はあくまで10因子のうちの1項目にすぎない。名称は10種類の危険因子の頭文字を並べた頭字語で、I＝免疫調節薬、M＝BMI、P＝骨盤・股関節・大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）骨折、E＝エリスロポエチン刺激薬erythropoiesis-stimulating agentエリスロポエチン刺激薬（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（エリスロポエチン刺激薬）、D＝デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、E＝人種・民族、V＝VTE既往、T＝トンネル型中心静脈カテーテルtunneled central venous catheterトンネル型中心静脈カテーテル（tunneled central venous catheter）tunneled central venous catheter（トンネル型中心静脈カテーテル）、E＝既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を指す。⭐ 他の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）スコアと最も違う点は、既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）とアジア系人種の2項目がマイナス点を持ち、リスクを引き下げる要因を採点式に明示的へ組み込んでいることである。

何を評価するスコアか

IMPEDE-VTEは予後予測スコアprognostic score予後予測スコア（prognostic score）prognostic score（予後予測スコア）で、診断や重症度そのものは評価しない。対象はこれから治療を開始する新規診断・症候性の多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者全般で、免疫調節薬を含むレジメンに限らず、ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単剤などによる治療開始例も対象に含まれる¹。使うタイミングは治療開始前の初回評価時である。すでに発症したVTEの重症度評価や再発リスクの層別化には使わない。

💡 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）でVTEリスクが上がる理由は、癌患者に共通するウィルヒョウの三徴Virchow's triadウィルヒョウの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（ウィルヒョウの三徴）（血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害））に、骨髄腫特有の要因が上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）されるためである。M蛋白増加による血液粘稠度上昇increased blood viscosity血液粘稠度上昇（increased blood viscosity）increased blood viscosity（血液粘稠度上昇）、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）による安静・病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）での不動、そして免疫調節薬による血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）や高用量デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）による凝固因子上昇という治療そのものが持つ血栓誘発性が加わる。内科学 H-25：多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）が「免疫調節薬使用時の静脈血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を個別化する」とするのは、この重なりを踏まえた記述である。

構成要素と配点

10種類の危険因子を12行に展開した加算式で、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の高用量・低用量、既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）の治療量・予防量はそれぞれどちらか一方だけを採点する。

💡 「D」と3つの「E」がそれぞれ複数の項目を兼ねているのは頭字語を10文字に収めるための表記上の都合で、採点はあくまで12行それぞれ独立に行う。既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）が減点対象になるのは、他の適応（心房細動・過去の無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）なVTEなど）ですでに抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を受けている患者は、骨髄腫治療によって上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される分のリスクがその分だけ小さいという考え方による。

⭐ VTE既往の+5点が単独では最大の加点で、既往歴が最も強い予測因子であることを反映する。

⚠️ アジア系・太平洋諸島系のマイナス点は、導出コホートで観察された発症率の差をそのまま数値化したものであり、機序が説明されているわけではない。個々の患者の人種を理由に血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を省略してよいという意味ではない。

解釈とカットオフ

現行のASCOガイドラインは、免疫調節薬を含む治療を受ける多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者に対し、IMPEDE-VTE・SAVED・PRISMのいずれかで疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）にリスクを層別化したうえで、低リスクにはアスピリン、高リスクには低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）など予防量の抗凝固薬を用いることを提案する³。実地ではこの3区分を、3点以下でアスピリン・4点以上で予防量抗凝固prophylactic-dose anticoagulation予防量抗凝固（prophylactic-dose anticoagulation）prophylactic-dose anticoagulation（予防量抗凝固）薬という2択の判断に単純化して運用することが多い。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）は中等度にとどまる。 導出コホートのC統計量は0.66、外部の独立コホートでも0.68まで確認された一方²、別の外部検証ではC統計量が0.618にとどまり、SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）（0.633）とほぼ同等で、D-dimerを追加したIMPEDED-VTEモデル（0.701）より劣った⁴。単独の絶対基準として血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）の要否を機械的に決めるのではなく、相対的なリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）の材料として使う。

⚠️ KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）を骨髄腫に転用してはいけない。 KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）は化学療法を受ける外来固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）患者を対象に作られた汎用モデルで、免疫調節薬やデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）といった骨髄腫治療に固有の血栓因子を反映していない。多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者にそのまま適用すると弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）をほぼ失うことが示されており、IMPEDE-VTEのような疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）モデルに置き換える必要がある。

SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）との使い分け：SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）は手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）・アジア系人種・VTE既往・80歳以上・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）用量の5項目に絞り、免疫調節薬による治療を受ける新規診断骨髄腫患者だけを対象とする狭い代替である。IMPEDE-VTEは病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・エリスロポエチン刺激薬erythropoiesis-stimulating agentエリスロポエチン刺激薬（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（エリスロポエチン刺激薬）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）も加えた10因子で、免疫調節薬を使わない治療法も含めたより広い対象をカバーする。ASCOガイドラインは両者を並記するのみで優劣を明示しておらず³、実地の比較検証でも判別能に大きな差はない⁴。どちらか一方が上位upper上位（upper）upper（上位）互換というわけではなく、対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）の広さで選ぶ。

⚠️ 再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）では未検証。 導出・検証コホートはいずれも治療開始前の新規診断例であり¹、複数回の前治療を経た再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）での妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）は確認されていない。

まとめ

• IMPEDE-VTEは、これから治療を始める新規診断の多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）患者全般を対象に、VTE発症リスクを層別化するスコアである。免疫調節薬の使用はレジメンの前提条件ではなく、10因子のうちの1項目にすぎない。
• 免疫調節薬・BMI・病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・エリスロポエチン刺激薬erythropoiesis-stimulating agentエリスロポエチン刺激薬（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（エリスロポエチン刺激薬）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）/ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・人種・VTE既往・中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）という10因子・12行の加算式で、既存の血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）とアジア系人種はマイナス点になる。
• 3点以下を低リスク、4〜7点を中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）、8点以上を高リスクとし、現行ガイドラインは低リスクにアスピリン、高リスクに低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）などの予防量抗凝固prophylactic-dose anticoagulation予防量抗凝固（prophylactic-dose anticoagulation）prophylactic-dose anticoagulation（予防量抗凝固）薬を提案する。
• 弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）は中等度（C統計量0.6台）にとどまり、SAVEDスコアSAVED scoreSAVEDスコア（SAVED score）SAVED score（SAVEDスコア）とは優劣ではなく対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）の広さで使い分ける。KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）を骨髄腫に転用してはならず、再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）では未検証である。