多発性骨髄腫

🧠 全体像：多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） は、骨髄内Intraosseous 骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） でクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） が増殖し、単クローン性免疫グロブリンmonoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin）monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） （M蛋白）と臓器障害を来す形質細胞腫瘍 plasma cell neoplasm 形質細胞腫瘍（plasma cell neoplasm） plasma cell neoplasm（形質細胞腫瘍） である。診断は従来のCRABCRAB（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii）臓器障害だけでなく、臓器障害への進展リスクを示す3つのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） を加えたSLiM-CRABで行う。¹ ただしSLiM陽性例の進展リスクは現代コホートで当初報告より低く、基準の再確認と高度画像評価が重要である。²

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>の増殖"] --> B["破骨細胞活性化・骨芽細胞抑制"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・高Ca血症"]
    A --> D["骨髄の正常造血を抑制"]
    D --> E["貧血・感染・出血"]
    A --> F["M蛋白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>を産生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>・腎障害"]
    F --> H["正常免疫グロブリン抑制・感染"]

SLiM-CRAB診断基準

骨髄中クローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） 10%以上、または生検で証明された骨性/髄外extramedullary 髄外（extramedullary）extramedullary（髄外） 形質細胞腫があり、次の骨髄腫定義事象 myeloma-defining event, MDE 骨髄腫定義事象（myeloma-defining event, MDE） myeloma-defining event, MDE（骨髄腫定義事象） のいずれかを満たすと活動性MMと診断する。

CRAB：骨髄腫に起因する臓器障害

SLiM：臓器障害を予測するバイオマーカー

MGUS・くすぶり型・活動性MM

MGUSと低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） のくすぶり型 smoldering type くすぶり型（smoldering type） smoldering type（くすぶり型） MMは原則として定期観察するが、進展リスクに応じて頻度を調整する。高リスクくすぶり型 smoldering type くすぶり型（smoldering type） smoldering type（くすぶり型） MMでは、厳密な監視と早期治療の利害を専門的に検討する。³

臨床像

• 持続する背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・肋骨痛、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、椎体圧迫
• 倦怠感、息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） などの正球性貧血 normocytic anemia正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血）
• 反復する細菌感染
• 口渇、多尿、便秘、意識変容などの高Ca血症
• 蛋白尿、急性または慢性腎障害
• 末梢神経障害、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、心不全などではALアミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）も考える

診断検査

治療

flowchart TD
    A["活動性MMを診断"] --> B["年齢だけでなく全身状態・臓器機能を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autograft'>自家移植</span>適応か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>を含む3〜4剤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction therapy'>導入療法</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stem cell harvest'>幹細胞採取</span>・大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melphalan'>メルファラン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autograft'>自家移植</span>"]
    E --> F["維持療法"]
    C -->|"いいえ"| G["脆弱性に合わせた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-CD38 antibody'>抗CD38抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Proteasome inhibitors'>プロテアソーム阻害薬</span>・免疫調節薬などの併用"]

治療薬には抗CD38抗体 anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）、プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitorsプロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬）、免疫調節薬、副腎皮質ステロイドなどがある。移植適格transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格） 例では抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む導入、自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）、維持療法が治療の柱となる。⁴ 再発時には前治療、耐性、細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスクに応じてCAR-T細胞療法 CAR T-cell therapy CAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy） CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法） や二重特異性抗体 bispecific antibody 二重特異性抗体（bispecific antibody） bispecific antibody（二重特異性抗体） を標準的選択肢として検討し、感染やサイトカイン放出症候群 cytokine release syndrome (CRS) サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)） cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群） を管理する。⁵

支持療法

• 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） ：ビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）、歯科評価、鎮痛、必要時放射線・整形外科治療 surgery外科治療（surgery） surgery（外科治療）。腎機能と顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） リスクを評価する。⁶
• 腎障害：脱水と高Ca血症を補正し、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）や造影剤など腎毒性因子を避け、骨髄腫治療を速やかに開始する。⁷
• 高Ca血症：等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） 補液、骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）、重症度に応じカルシトニンなど
• 感染：ワクチン、抗菌・抗ウイルス予防を治療内容に合わせる
• 血栓：免疫調節薬使用時の静脈血栓予防を個別化

まとめ

• MMはクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） 増殖とM蛋白により骨、腎、造血、免疫を障害する。
• 活動性MMはCRABだけでなくSLiMの3バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） でも診断できる。
• MGUS・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） MM・活動性MMを区別し、無症候前駆状態 precursor state 前駆状態（precursor state） precursor state（前駆状態） は原則観察する。
• 現在は抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む多剤導入、適格例の自家移植 autograft自家移植（autograft） autograft（自家移植）、維持療法が治療の柱である。