慢性リンパ性白血病・小リンパ球性リンパ腫

🧠 全体像：慢性リンパ性白血病 chronic lymphocytic leukemia, CLL 慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL） chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病） と小リンパ球 small lymphocyte 小リンパ球（small lymphocyte） small lymphocyte（小リンパ球） 性リンパ腫は同一の成熟B細胞腫瘍 mature B-cell neoplasm 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasm） mature B-cell neoplasm（成熟B細胞腫瘍） で、主な病変部位と末梢血の腫瘍細胞数で呼称を分ける。早期・無症候例は治療せず観察し、病期だけでなく活動性疾患の有無を治療開始の基準とする。¹

CLL・SLL・MBLの区別

CLL細胞 L cell L細胞（L cell） L cell（L細胞） は典型的にCD19、CD5、CD23を共発現 co-expression 共発現（co-expression） co-expression（共発現） し、CD20と表面免疫グロブリン surface immunoglobulin 表面免疫グロブリン（surface immunoglobulin） surface immunoglobulin（表面免疫グロブリン） の発現は弱い。末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） では小型成熟リンパ球と、壊れやすい細胞に由来する核影を認める。

臨床像

• 健診で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる持続性リンパ球増加 lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加）
• 無痛性リンパ節腫脹painless lymphadenopathy無痛性リンパ節腫脹（painless lymphadenopathy）painless lymphadenopathy（無痛性リンパ節腫脹）、脾腫、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）
• 骨髄浸潤bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） による貧血、血小板減少
• 低γグロブリン gamma globulin γグロブリン（gamma globulin） gamma globulin（γグロブリン） 血症による反復感染 recurrent infection反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染）
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）
• B症状、急速なリンパ節増大、LDHLDH（lactate dehydrogenase）上昇ではRichter形質転換 Richter transformation Richter形質転換（Richter transformation） Richter transformation（Richter形質転換） を疑う

Richter形質転換Richter transformation Richter形質転換（Richter transformation）Richter transformation（Richter形質転換） はCLL/SLLから高悪性度リンパ腫 high-grade lymphoma高悪性度リンパ腫（high-grade lymphoma） high-grade lymphoma（高悪性度リンパ腫）、主にDLBCLへ移行する病態であり、疑わしい場合はPET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）で部位を選び再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。³

診断と治療前評価

flowchart TD
    A["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytosis'>リンパ球増加</span>またはリンパ節腫脹"] --> B["血算・塗抹・末梢血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal B cell'>クローン性B細胞</span>が5×10^9/L以上か"}
    C -->|"はい"| D["CLL"]
    C -->|"いいえ"| E{"組織病変があるか"}
    E -->|"はい"| F["生検でSLLを確認"]
    E -->|"いいえ"| G["MBL"]
    D --> H["治療前にTP53/del17p・IGHVなどを評価"]
    F --> H

治療が必要になった時点で、少なくともdel(17p)/TP53異常とIGHV変異状態を評価する。IGHV変異状態は通常一度評価すればよいが、FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）とTP53変異はクローン進化 clonal evolution クローン進化（clonal evolution） clonal evolution（クローン進化） を反映するため再発して次治療を選ぶ際にも再評価する。² これらは治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） と予後に大きく関わる。

Rai病期分類

Rai病期は予後評価には有用だが、病期だけを理由に治療を開始しない。¹

治療開始基準

flowchart TD
    A["CLL/SLLを診断"] --> B{"活動性疾患があるか"}
    B -->|"いいえ"| C["定期的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watchful waiting'>無治療経過観察</span>"]
    B -->|"はい"| D["分子所見・併存症・薬剤相互作用を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>を中心に選択"]

活動性疾患には、進行性骨髄不全 bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全）、巨大または進行性リンパ節腫脹・脾腫、急速なリンパ球増加 lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加）、治療抵抗性自己免疫性血球減少 autoimmune cytopenia自己免疫性血球減少（autoimmune cytopenia） autoimmune cytopenia（自己免疫性血球減少）、症候性節外病変、疾患関連B症状などが含まれる。リンパ球数lymphocyte count リンパ球数（lymphocyte count）lymphocyte count（リンパ球数） が多いという理由だけでは治療しない。¹

現在の治療原則

del(17p)/TP53異常では従来型化学療法 conventional chemotherapy 従来型化学療法（conventional chemotherapy） conventional chemotherapy（従来型化学療法） への反応が乏しく、第2世代共有結合型BTK阻害薬 BTK inhibitor BTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬） を有力な優先肢とする。² ただし直接比較で絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 優越が確立したわけではなく、出血・心血管リスク、相互作用、固定期間治療の希望によってはベネトクラクス venetoclax ベネトクラクス（venetoclax） venetoclax（ベネトクラクス） ＋オビヌツズマブ obinutuzumab オビヌツズマブ（obinutuzumab） obinutuzumab（オビヌツズマブ） も妥当である。³ 化学免疫療法chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy）chemoimmunotherapy（化学免疫療法） は現在、初回治療の一般的な標準ではない。代表的な化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） であるベンダムスチンbendamustineベンダムスチン（bendamustine）bendamustine（ベンダムスチン）＋リツキシマブ（BR療法）もフィットな患者へのかつての選択肢だったが、BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）・ベネトクラクスvenetoclax ベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス） 基盤の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） にその座を譲っている。⁶

支持療法

• 不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）、感染症の早期治療、選択例で免疫グロブリン補充 immunoglobulin replacement免疫グロブリン補充（immunoglobulin replacement） immunoglobulin replacement（免疫グロブリン補充）
• 抗CD20抗体anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） や免疫抑制治療前のB型肝炎再活性化 hepatitis B reactivation B型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation） hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化） 評価
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）・ITPITP（immune thrombocytopenia）への適切な治療
• 皮膚がんを含む二次がんの予防・検診

感染予防、免疫グロブリン補充immunoglobulin replacement免疫グロブリン補充（immunoglobulin replacement）immunoglobulin replacement（免疫グロブリン補充）、二次がん検診は、病期だけでなく感染歴、低γグロブリン gamma globulin γグロブリン（gamma globulin） gamma globulin（γグロブリン） 血症、治療内容に応じて個別化する。¹

まとめ

• CLLとSLLは同一腫瘍で、末梢血クローン性B細胞 clonal B cell クローン性B細胞（clonal B cell） clonal B cell（クローン性B細胞） 数5×10^9/Lが呼称の境界となる。
• 早期・無症候例では治療せず観察し、Rai病期だけで治療を始めない。
• 治療前にTP53/del17pとIGHVを評価する。
• 現在の初回治療はBTK阻害薬 BTK inhibitor BTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬） またはベネトクラクス venetoclax ベネトクラクス（venetoclax） venetoclax（ベネトクラクス） 基盤の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） が中心である。