びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

🧠 全体像：びまん性大細胞型 large-cell type 大細胞型（large-cell type） large-cell type（大細胞型） B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL）は、急速に増大する大細胞性B細胞腫瘍で、成人の高悪性度リンパ腫 high-grade lymphoma 高悪性度リンパ腫（high-grade lymphoma） high-grade lymphoma（高悪性度リンパ腫） の代表である。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） や節外病変を伴っていても、初回治療で治癒を目指せる。DLBCLは分子学的に不均一であり、十分な組織採取とMYC・BCL2・BCL6などの評価が重要である。¹

発生と病態

• 初発性de novo 初発性（de novo）de novo（初発性） に発症するほか、濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） などの緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） リンパ腫から形質転換して生じる。
• 細胞起源により胚中心B細胞型 germinal center B-cell type 胚中心B細胞型（germinal center B-cell type） germinal center B-cell type（胚中心B細胞型） と活性化B細胞型 activated B-cell type 活性化B細胞型（activated B-cell type） activated B-cell type（活性化B細胞型） などに分かれるが、この区分だけでは遺伝学的な不均一性 heterogeneity 不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性） を十分に表せない。²
• MYCとBCL2の二重蛋白発現型 double-expressor 二重蛋白発現型（double-expressor） double-expressor（二重蛋白発現型） は、遺伝子再構成gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成） を意味する二重遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） 型とは区別する。
• WHOWHO（World Health Organization）第5版ではMYCとBCL2の再構成を伴うDLBCL/HGBLを独立した病型として扱う。MYCとBCL6のみの再構成例は同じ病型には含めず、形態などを統合して分類する。²

臨床像

• 数週〜数か月で増大する無痛性腫瘤
• 発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少などのB症状
• 消化管、骨、中枢神経、皮膚、精巣などの節外病変
• LDHLDH（lactate dehydrogenase）上昇、高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） に伴う腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
• 腫瘤部位に応じた気道圧迫 airway compression気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫）、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、腸閉塞、脊髄圧迫

診断

flowchart TD
    A["急速に増大する腫瘤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>または十分量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>太針生検</span>"]
    B --> C["形態・CD20などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>"]
    C --> D["MYC・BCL2・BCL6をIHCで評価<br>陽性例などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>"]
    D --> E["病型を確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>と臨床検査で病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index'>IPI</span>を評価"]
    F --> G["治癒を目標とする初回治療"]

MYC、BCL2、BCL6をIHCで評価し、陽性例などでは遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） をFISHFISH（fluorescence in situ hybridization）で確認する。蛋白の二重発現と遺伝子の二重再構成を混同しない。¹

治療前評価

• 血算、LDH、尿酸、電解質、肝腎機能
• PET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）による病期評価。PET/CTで評価できる通常例では骨髄生検 bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy） bone marrow biopsy（骨髄生検） をルーチンに行わない¹
• 心機能、全身状態、併存症、妊孕性
• B型肝炎・HIVHIV（human immunodeficiency virus）などの感染評価
• 中枢神経再発リスクが高い部位・病態では髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） や中枢神経予防を個別に検討

国際予後指標International Prognostic Index, IPI 国際予後指標（International Prognostic Index, IPI）International Prognostic Index, IPI（国際予後指標） は、年齢、病期、LDH、全身状態、節外病変数number of extranodal sites 節外病変数（number of extranodal sites）number of extranodal sites（節外病変数） からリスクを層別化する。治療を控えるためではなく、予後説明と治療戦略の補助に用いる。¹

治療

R-CHOPは、リツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）/プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）からなる。治療前後には腫瘍崩壊予防、感染予防、B型肝炎再活性化hepatitis B reactivation B型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation）hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化） 対策を行う。

中枢神経原発リンパ腫との区別

中枢神経原発リンパ腫primary CNS lymphoma 中枢神経原発リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（中枢神経原発リンパ腫） は病理学的にはDLBCLが多いが、通常のR-CHOPは中枢神経移行性 CNS penetration 中枢神経移行性（CNS penetration） CNS penetration（中枢神経移行性） が不十分である。高用量メトトレキサートを基盤とする中枢神経移行性 CNS penetration 中枢神経移行性（CNS penetration） CNS penetration（中枢神経移行性） 治療を行い、全身性DLBCLとは別の治療体系で扱う。⁶

治療反応の評価

FDGFDG（fluorodeoxyglucose）集積性リンパ腫ではPET/CTを用い、Deauvilleスコアで治療反応を評価する。治療後に残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） があっても、代謝活性が消失していれば瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） の場合がある。⁷ PET陽性のみで難治・再発と確定せず、治療変更前に可能なら再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。¹

まとめ

• DLBCLは急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） だが、病期にかかわらず治癒を目標に治療する。
• 十分な生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） で免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） とMYC・BCL2・BCL6関連異常を評価する。
• R-CHOPが治療の基盤で、選択例ではポラツズマブ polatuzumab ポラツズマブ（polatuzumab） polatuzumab（ポラツズマブ） ＋R-CHPを用いる。
• 中枢神経原発リンパ腫primary CNS lymphoma 中枢神経原発リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（中枢神経原発リンパ腫） は高用量メトトレキサート基盤であり、通常の全身性DLBCLと区別する。