びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）／バーキットリンパ腫

🧠 全体像：DLBCLとバーキットリンパ腫 Burkitt lymphoma バーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） はいずれも進行性・急速増殖のB細胞リンパ腫だが、DLBCLは成人最多で濾胞パターンなしの大型細胞びまん性増殖、バーキットはMYC過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） による極めて高い増殖率と「星空starry sky星空（starry sky）starry sky（星空）」像が特徴という形態・機序の違いで区別する。

A）びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

概要

• 成人で最も多いリンパ腫
• 進行性（高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度））で急速に増殖するB細胞リンパ腫

発生機序

• 頻度の高い遺伝子変異：
  • BCL6遺伝子再構成 gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成）
  • t(14;18) → BCL2過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）
  • 機能喪失変異loss-of-function variant機能喪失変異（loss-of-function variant）loss-of-function variant（機能喪失変異）
• 💡 MYCとBCL2（BCL6の有無を問わない）の両方の再構成を併せ持つ症例（いわゆるdouble-hit）は、通常のDLBCLとは区別される独立したカテゴリーに分類される¹。名称と範囲は2つの分類で異なる：
  • WHOWHO（World Health Organization）分類第5版：「MYCとBCL2の再構成を伴うびまん性大細胞型B細胞リンパ腫 diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)） diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）/高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） B細胞リンパ腫（DLBCL/HGBL-MYC/BCL2）」。細胞が大型でも中型・芽球様でも、二重再構成があればこの病型とする²
  • ICC 2022：「MYCとBCL2の再構成を伴う高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） B細胞リンパ腫」とし、MYCとBCL6だけの二重再構成例はこれから除いて暫定病型「MYCとBCL6の再構成を伴う高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） B細胞リンパ腫」に分ける³。WHO第5版ではMYC/BCL6例に独立の病型を置かず、形態に応じて振り分ける¹
• 起源細胞による2亜型：
  • GCB型（胚中心B細胞germinal center B cell 胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞） 由来）
  • ABC型（活性化B細胞由来）— 予後不良
• 💡 起源細胞分類は本来遺伝子発現プロファイリングで判定するが、日常診療ではCD10・BCL6・MUM1の3抗体による免疫染色（Hansアルゴリズム）で「GCB型／非GCB型」に分けて代用することが多い。Hans法の原著（152例）では5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） がGCB群76%、非GCB群34%だった⁴
• ⚠️ ただし免疫化学療法 immunochemotherapy 免疫化学療法（immunochemotherapy） immunochemotherapy（免疫化学療法） （リツキシマブ併用）で治療した157例の検証（遺伝子発現の情報があったのはそのうち62例）では、遺伝子発現によるGCB型とABC型には明確な予後差（5年全生存率5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存率） 80% vs 45%）が出た一方、Hans法を含む5つの免疫染色アルゴリズムはどれもこの予後差を再現できず、GCB群の誤分類率はHans法で48%だった⁵

形態

• 濾胞パターンなし — 大型細胞のびまん性増殖
• 2つの主要な細胞型：
  • 中心芽細胞Centroblasts中心芽細胞（Centroblasts）Centroblasts（中心芽細胞）：反応性濾胞にみられる大型細胞
  • 免疫芽細胞Immunoblasts免疫芽細胞（Immunoblasts）Immunoblasts（免疫芽細胞）：抗原活性化リンパ球、通常は傍皮質 paracortex 傍皮質（paracortex） paracortex（傍皮質） に
• 時に大型の退形成細胞anaplastic cells退形成細胞（anaplastic cells）anaplastic cells（退形成細胞）
• 高い核分裂活性 mitotic activity核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性）

臨床像

• あらゆる年齢、ピークは60歳
• 急速なリンパ節腫大
• 頻繁な節外病変：消化管、縦隔、中枢神経
• 無治療では進行性で致死的
• 講義では「抗CD20（リツキシマブ/MabThera）で約50%が治癒可能」とされる
• 60〜80歳の未治療399例の無作為化試験で、CHOPにリツキシマブを加えると完全奏効率 complete response rate 完全奏効率（complete response rate） complete response rate（完全奏効率） が63%から76%に上がり、無イベント生存event-free survival無イベント生存（event-free survival）event-free survival（無イベント生存）・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） とも改善した。これがR-CHOPを標準治療とした根拠である⁶
• 💡 R-CHOPを改良する試みとして、ビンクリスチンvincristine ビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン） をポラツズマブ polatuzumabポラツズマブ（polatuzumab） polatuzumab（ポラツズマブ） ベドチンvedotin ベドチン（vedotin）vedotin（ベドチン） に置き換えたPola-R-CHPがある。未治療の中〜高リスク例（18〜80歳）879例の第3相試験で2年無増悪生存率 progression-free survival rate 無増悪生存率（progression-free survival rate） progression-free survival rate（無増悪生存率） はR-CHOPの70.2%に対し76.7%と高かったが、2年全生存率には差がなかった（88.7% vs 88.6%）。同論文は背景として「R-CHOPで治癒するのは約60%」と記している⁷

B）バーキットリンパ腫

概要

• バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）は進行性（高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度））で急速に増殖するB細胞リンパ腫
• 亜型：
  • 地方流行型（アフリカ）：小児を侵す、顎腫瘍
  • 散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型（欧州・北米）：小児と若年成人、腹部腫瘍
  • 移植後・免疫不全型：実質的にHIV患者
• 💡 WHO分類第5版は、これら3つの疫学的亜型よりも「EBVEBV（Epstein-Barr virus）陽性か陰性か」のほうが分子的特徴で生物学的に分かれるとして、EBV陽性／陰性の区別を推奨している²

発生機序

• t(8;14) → MYC遺伝子をIgHに融合 → MYC過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） → 大量の細胞増殖。t(8;14)が70〜80%を占め、残りはMYCが免疫グロブリン軽鎖 light chain, AL 免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL） light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖） の遺伝子座と組む t(2;8)（約15%）と t(8;22) である⁸
• EBV感染が発症に関与 → B細胞プールを拡大 → 悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） リスクを増加
• 💡 EBV陽性率は亜型で異なり、地方流行型は約95%と高率だが、散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型は10〜30%（EBV陽性例は50歳を超える患者に多い）、免疫不全関連型は20〜40%（報告により71%まで）にとどまる⁸

flowchart TD
    A["t(8;14)転座"] --> B["MYC遺伝子をIgHに融合"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBV</span>感染"] --> D["B細胞プールの拡大"]
    B --> E["MYC<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant transformation'>悪性転化</span>リスクの増加"]
    E --> G["大量の細胞増殖"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Burkitt lymphoma'>バーキットリンパ腫</span>"]

形態

• 腫瘍細胞が互いに押し合って形作られる
• 複数の核小体をもつ円形・卵円形の核、脂質空胞 vacuole空胞（vacuole） vacuole（空胞）を含む好塩基性細胞basophilic cell (pituitary basophil) 好塩基性細胞（basophilic cell (pituitary basophil)）basophilic cell (pituitary basophil)（好塩基性細胞） 質
• 非常に高い増殖率 → 多数の核分裂像 mitotic figures 核分裂像（mitotic figures） mitotic figures（核分裂像） とアポトーシス小体 apoptotic bodiesアポトーシス小体（apoptotic bodies） apoptotic bodies（アポトーシス小体）、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）増殖指数はほぼ100%に達する⁸
• 貪食体マクロファージTingible-body macrophages貪食体マクロファージ（Tingible-body macrophages）Tingible-body macrophages（貪食体マクロファージ）がアポトーシスdebrisを貪食 → 明るい空隙に囲まれる → 「星空starry sky星空（starry sky）starry sky（星空）」像

臨床像

• 急速に増殖する進行性腫瘍
• 多くは小児または若年成人
• 節外病変：
  • 上顎・下顎 → 地方流行型
  • 腹部 → 散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型
• 白血病性の病態を来しうる
• 強力な化学療法 → 治癒しうる
• 💡 きわめて高い増殖率のため、治療開始後に腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）のリスクが高い⁹

💡 ポイント： DLBCL ＝ 成人最多のリンパ腫、進行性、BCL6/BCL2、R-CHOP（リツキシマブ併用）で多くが治癒を目指せる（講義では約50%）。バーキット ＝ t(8;14)/MYC過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）、EBV関連、星空starry sky 星空（starry sky）starry sky（星空） パターン、細胞質の脂質空胞 vacuole空胞（vacuole） vacuole（空胞）、地方流行型 → 顎、散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型 → 腹部。

まとめ

• DLBCLは成人で最多のリンパ腫で、濾胞パターンのないびまん性の大型細胞増殖と高い核分裂活性 mitotic activity 核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性） が特徴。
• DLBCLはBCL6再構成 BCL6 rearrangementBCL6再構成（BCL6 rearrangement） BCL6 rearrangement（BCL6再構成）・t(14;18)によるBCL2過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） などが起点で、起源細胞によりGCB型（予後良好）とABC型（予後不良）に分かれる。ただし免疫染色による代用分類（Hans法など）は遺伝子発現分類と食い違うことが多い。
• MYCとBCL2の二重再構成例は、WHO第5版ではDLBCL/HGBL-MYC/BCL2、ICCでは高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） B細胞リンパ腫として通常のDLBCLから区別する（MYC/BCL6例はICCだけが暫定病型を置く）。
• バーキットリンパ腫Burkitt lymphoma バーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） はt(8;14)によるMYC過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） が中核機序で、EBV感染が悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） リスクを高める補助因子として働く。
• バーキットの組織像は非常に高い増殖率とアポトーシスを反映し、貪食体マクロファージTingible-body macrophages 貪食体マクロファージ（Tingible-body macrophages）Tingible-body macrophages（貪食体マクロファージ） が取り込む「星空starry sky星空（starry sky）starry sky（星空）」像が特徴的。
• バーキットには地方流行型（アフリカ小児、顎腫瘍）、散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型（欧米小児・若年成人、腹部腫瘍）、移植後・免疫不全型（HIVHIV（human immunodeficiency virus）患者）の3亜型があり、WHO第5版はこれに加えてEBV陽性／陰性の区別を推奨する。
• DLBCLはR-CHOPで多くが治癒を目指せ（講義では約50%）、バーキットは強力な化学療法で治癒しうる点で、いずれも治療反応性が良い進行性リンパ腫。