非ホジキンリンパ腫

🧠 全体像：非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） は成熟B細胞、T細胞またはNK細胞に由来する多様なリンパ系腫瘍の総称である。「NHL」という一括診断では治療を決められず、組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学を統合して正確な病型を確定する。

代表的病型

低悪性度リンパ腫low-grade lymphoma 低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma）low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫） は緩徐でも自然治癒するという意味ではなく、高悪性度リンパ腫high-grade lymphoma 高悪性度リンパ腫（high-grade lymphoma）high-grade lymphoma（高悪性度リンパ腫） は急速だが治癒可能な病型を含む。

💡 病型分類は現在ひとつではない。 2022年に WHOWHO（World Health Organization）-HAEM5（WHO分類第5版）¹と ICC（International Consensus Classification）²が相次いで公表され、成熟リンパ系腫瘍の病型名・定義・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が一部で食い違ったまま並立している。どちらか一方だけが正しい分類ではないので、病理報告書がどちらの体系に拠っているかを確かめて読む。

臨床像

• 無痛性リンパ節腫大、B症状、掻痒、倦怠感
• 節外病変：消化管、皮膚、中枢神経、骨髄など、臓器に応じた症状
• 骨髄浸潤bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） による血球減少、脾腫
• 高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）・高増殖病型ではLDHLDH（lactate dehydrogenase）上昇、尿酸上昇、自然発症の腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）

診断

flowchart TD
    A["持続するリンパ節／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extranodal mass'>節外腫瘤</span>"] --> B["可能なら切除または十分量のcore生検"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>／分子・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='karyotype analysis'>染色体検査</span>で病型確定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>または病型に適した画像＋必要時骨髄"]
    E --> F["病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index'>IPI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・症候性を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>"]

病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） 前のステロイド投与は組織像を消失させ得るため、生命・臓器危機がなければ生検を優先する。診断後はCBCCBC（complete blood count）、腎肝機能、LDH、尿酸、HBVHBV（hepatitis B virus）/HCVHCV（hepatitis C virus）/HIVHIV（human immunodeficiency virus）、心機能などを治療計画に応じて評価する。

💡 病期評価と治療反応判定はLugano分類 Lugano classification Lugano分類（Lugano classification） Lugano classification（Lugano分類） （2014年）に従う。 FDGFDG（fluorodeoxyglucose）集積性のリンパ腫ではFDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）を病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） の標準とし、治療反応はPET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）の5段階尺度（Deauville基準）で判定する。骨髄生検bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検） はホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） と大半のDLBCLではルーチンの病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に不要となり、症状を示すA／Bの接尾辞はホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） にのみ付ける³。

治療原則

治療前にHBV再活性化、感染予防、妊孕性、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） を評価する。放射線、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、CAR-TはすべてのNHLに一律適応ではない。

⚠️ DLBCLの一次治療とCAR-Tの位置づけは、この数年で動いた。 未治療の中間・高リスクDLBCLでは、R-CHOPのビンクリスチン vincristine ビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン） をポラツズマブ polatuzumab ポラツズマブ（polatuzumab） polatuzumab（ポラツズマブ） ベドチン vedotin ベドチン（vedotin） vedotin（ベドチン） に置き換えたpola-R-CHPが無増悪生存を改善したが、2年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） には有意差が出ていない（POLARIX、2022年）⁶。再発・難治では、初回治療に不応または12か月以内に再発した大細胞型B細胞リンパ腫 large B-cell lymphoma 大細胞型B細胞リンパ腫（large B-cell lymphoma） large B-cell lymphoma（大細胞型B細胞リンパ腫） でCAR-T（axicabtagene ciloleucel⁷、lisocabtagene maraleucel⁸）が救援化学療法 salvage chemotherapy 救援化学療法（salvage chemotherapy） salvage chemotherapy（救援化学療法） ＋自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植） よりイベントフリー生存を改善し、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） へ前倒しされた。「再発したらまず救援化学療法 salvage chemotherapy 救援化学療法（salvage chemotherapy） salvage chemotherapy（救援化学療法） と自家移植 autograft自家移植（autograft） autograft（自家移植）、CAR-Tは三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 治療以降」という旧来の順序が、この集団では標準ではなくなっている。ただしCAR-Tの二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） は「初回不応または12か月以内再発」という条件付きで、12か月を超えて再発した例では従来どおり自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植） が選択肢に残る。

まとめ

• NHLは一疾患ではなく、B/T/NK系の多数の病型からなる。
• 診断の中心は十分な組織量による病理・免疫・遺伝学の統合である。
• 経過観察から緊急化学療法、抗体、細胞療法、移植まで、治療は病型・病期・リスクにより大きく異なる。