小児腫瘍救急

🧠 全体像： 腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）／上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） は数時間で致死的になりうる。腫瘍科・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・関連専門科を直ちに招集し、診断と蘇生を並行する。

腫瘍崩壊症候群

腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） では腫瘍細胞内容が放出され、高K血症、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、低Ca血症、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） から不整脈、痙攣、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を起こす。Burkittリンパ腫、急性白血病、高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）・高LDHLDH（lactate dehydrogenase）・腎障害で高リスクで、治療前にも自然発症する。検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） 上の異常 laboratory TLS 異常（laboratory TLS） laboratory TLS（異常） と、それに腎障害・不整脈・痙攣・死亡のいずれかを伴う臨床的TLS（clinical TLS）を区別するCairo-Bishop分類がリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に用いられる¹。

flowchart TD
    A["TLS高リスクまたは発症"] --> B["心電図・尿量・K/P/Ca/尿酸/Crを頻回監視"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>で水分管理・K/P負荷を避ける"]
    C --> D{"尿酸リスク"}
    D -->|"低〜中"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>"]
    D -->|"高リスク/発症"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rasburicase'>ラスブリカーゼ</span>"]
    F --> G{"難治性高K・乏尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>を早期検討"]

• ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）はG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損で溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を起こすため禁忌である²。高リスク小児のTLSでは、ラスブリカーゼrasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ） はアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） より速く強く血漿尿酸値を低下させる³。
• 症状のない低Ca血症を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に補正するとCa–P沈着を促す。高K血症は心電図監視下に緊急治療する。
• 尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） はCa–P沈着などを増やすため一律に行わない。

発熱性好中球減少症

単回38.3℃以上、または38.0℃以上が1時間持続し、ANCANC（absolute neutrophil count） 500/µL未満または低下予測を典型的定義とするが、施設プロトコルを優先する⁴。中心静脈カテーテル全腔から血液培養を採り、臨床的に高リスクなら抗緑膿菌βラクタム、第四世代セフェム cephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム）、カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） のいずれかを単剤で速やかに開始する。培養のため抗菌薬を遅らせない。⚠️ 抗菌薬開始までの目標時間は「トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） から1時間以内」が広く用いられるが、根拠は見た目ほど強くない。 オーストラリアの小児発熱性好中球減少症 febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN） febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） 976例・1685エピソードを対象にした解析では、トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） から抗菌薬投与までの時間の中央値は53分で、60分以上（ただし2時間以内）を要しても有害転帰が増えるという明確な証拠は得られなかった⁵。

胸部X線は呼吸器症状がある場合に限る。追加の抗Gram陰性薬やグリコペプチドは循環不安定、耐性菌疑いなどに限定する。低リスク例の外来・経口治療は検証済み層別化と確実な追跡体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） がある場合のみ行う。小児の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） 16件を統合した系統的レビューでは、外来管理は入院管理より治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） が低く（15%対28%）、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） と非経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） の失敗率に有意差はなく、外来・経口いずれの群でも感染関連死亡は報告されなかった⁶。

白血球うっ滞

白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） の数値だけでなく、呼吸困難・低酸素、頭痛・意識障害・局在徴候、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） など臓器症状を伴う白血球うっ滞 leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis） leukostasis（白血球うっ滞） （leukostasis）が救急である。TLS・DICDIC（disseminated intravascular coagulation）を同時監視し、水分管理と白血病型に応じた迅速な細胞減量を行う。赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は粘稠度を増すため、重症貧血でも腫瘍科と調整して慎重に行う。白血球除去療法は標準的に一律使用せず、選択例に限る⁷。

縦隔腫瘤・上大静脈症候群

顔面・頸部・上肢浮腫、胸壁静脈怒張、咳、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、頭痛・意識変化を認める。小児では前縦隔 anterior mediastinum 前縦隔（anterior mediastinum） anterior mediastinum（前縦隔） リンパ腫などによる気道圧迫 airway compression 気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫） を上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） 閉塞と同時に考える。

⚠️ 仰臥位、鎮静、全身麻酔、陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） で気道・循環が突然虚脱しうる。最も楽な体位を保ち、自発呼吸を維持し、麻酔・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・腫瘍科と安全な画像・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） を計画する⁸。生命危機時を除き、診断前ステロイドは組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を不明瞭にしうる。

まとめ

• TLSはK・P・Ca・尿酸・腎機能を頻回監視し、G6PD欠損にラスブリカーゼ rasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase） rasburicase（ラスブリカーゼ） を使わない。
• 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） では培養後、抗緑膿菌薬antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent）antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） を遅滞なく投与する。
• 縦隔腫瘤mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤） では不用意な仰臥位・鎮静を避け、自発呼吸を保つ。